Anamnesis

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

FECHA ____/_____________________/ 20____/

ALUMNO(A) : ______________________________________________________________________

DOCENTE : _____________________________________________________________________

I. IDENTIFICACIÓN

● NOMBRE : ___________________________________________________

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● EDAD : ___________________________________________________

● SEXO : Femenino Masculino _

● ESTAB. EDUCACIONAL : ___________________________________________________

● CURSO : ___________________________________________________

● PROFESOR(a) JEFE : ___________________________________________________

● TELÉFONO COLEGIO : ___________________________________________________

II. MOTIVO DE ENTREVISTA

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III. ANTECEDENTES GENERALES Comentarios

EMBARAZO

• Dificultad emocional de la madre SI NO _____________________________________

• N° de embarazos _________ _____________________________________

• Pérdida(s) SI NO _____________________________________

• Planificado SI NO _____________________________________

• Deseado SI NO _____________________________________

• Problemas de salud de la madre SI NO _____________________________________

OBSERVACIONES _________________________________________________

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PARTO

• Normal SI NO _____________________________________

• Problemas de recién nacido SI NO _____________________________________

• Problemas emocionales de la madre SI NO _____________________________________

PRIMEROS MESES

• Lactancia SI NO _____________________________________

• Tipo de adaptación FÁCIL _____ LENTA _____ DIFÍCIL _____

• Patrón de apego _________________________________________________

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PRIMEROS AÑOS Comentarios

Antecedentes de alteraciones en:

• Alimentación SI NO _____________________________________

• Sueño SI NO _____________________________________

• Eliminación SI NO _____________________________________

Desarrollo psicomotor:

• Adquisición de marcha SI NO _____________________________________

• Adquisición de lenguaje SI NO _____________________________________

• Desarrollo psicomotor SI NO _____________________________________

• Antecedentes de trastorno de

Conducta en los primeros años

SI NO _____________________________________

• Antecedentes de enfermedades

Importantes

SI NO _____________________________________

• Golpes o caídas SI NO _____________________________________

• Operaciones u hospitalizaciones:

- Por cirugía

SI NO _____________________________________

- Por Enfermedades SI NO _____________________________________

• Convulsiones SI NO _____________________________________

IV. GENOGRAMA

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

6.1 Madre (Nombre, edad, ocupación, relación con el niño, etc.):

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6.2 Padre (Nombre, edad, ocupación, relación con el niño, etc.):

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6.3 Hermanos (Nombres, describirlos de acuerdo a la edad, a la escolaridad, etc.):

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6.4 Persona con que el niño tiene mejor relación

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