HISTORIA CLINICA PERINATAL

HISTORIA CLINICA PERINATAL

PACIENTE: SELENE MORALES GARCIA                                                            EDAD: 19 AÑOS                                      FECHA DE LA ELABORACION: 05-05-17

• Ingresa paciente femenina de 19 años, con número de expediente 159239 y fecha de nacimiento del 13 de Junio de 1997 en Reforma Chiapas. No pertenece a ninguna religión,  con ocupación en labores el hogar, con escolaridad secundaria terminada, con estado civil en unión libre.
• AHF: Indica que su madre padece de diabetes mellitus.
• APP: Niega alergias, no padece enfermedades respiratorias ni cardiopulmonares etc.
• APNP: Indica que mantiene buenos hábitos higiénicos, no lleva un control dietético. Comenta que no tiene una buena calidad de vida por el lugar donde se encuentra viviendo, no cuenta con todos los servicios básicos y esta susceptible a contraer enfermedades virales. Comenta que no ingiere bebidas alcohólicas ni drogas.
• AGO: La edad de su primera menarca fue a los 13 años de edad, el inicio de su vida sexual fue a los 18 años, ha tenido 3 parejas sexuales, la fecha de su última regla fue el día 04 de Julio del 2016, la duración de su ciclo menstrual es de 5 días cada 20.
• La paciente es G: 1, no ha tenido ningún parto fisiológico, tampoco ha tenido una cesárea y no ha tenido ningún aborto. Edad de su primer embarazo es a los 19 años. La fecha de su último parto está programado para el día 06 de Mayo del 2017. No va a solicitar ningún método de planificación familiar.
• Aspectos Psicológicos: La paciente colabora con el trabajo de parto, comenta que en ningún momento ha pensado en quitarse la vida, o tiene problemas psicológicos, ya que cuenta con el apoyo de su familia.
• Aspectos Nutricionales: Se encuentra en su peso normal, y no requiere de valoración por nutrición.

Interrogatorio

• Padecimiento Actual: Paciente femenina de 19 años de edad refiere dolor de tipo obstétrico, con presencia de movimientos fetales.
• Habitus externo: Paciente orientada y consciente. Con adecuada coloración de tegumentos, cabeza en estado normal, tórax con aspecto normal, abdomen globoso debido al embarazo, miembros inferiores y superiores íntegros.
• SV:  T/A: 130/80    FC: 81x’  FR: 19x’  T: 36°C  PESO: 63kg  TALLA: 1.55cm
• EF: Consciente, orientada en sus tres esferas de neurológicas, afebril, cardiorespiratorio sin compromiso aparentes, mamas con pezones normales, abdomen con perístalsis presentes, útero gestantes con FU 28cms con FCF 137x’, fondo uterino normal, actividad uterina irregular, al tacto vaginal cérvix con 4 cm de dilatación con 80% de borramiento, se encuentra en la primera etapa de trabajo de parto, en fase activa, calotas duras, membranas integras, si edemas.
• M.L: El producto se encuentra con una actitud flexionada y longitudinal, con presentación cefálica  y dorso derecho, cérvix formado y corto, y con un grado de encajamiento segun la escala de hodge se encuentra abocado.
• Impresión Diagnostica: Embarazo de 39.5 SDG x USG
• PLAN: Pasa a sala de labor para normar conducta obstétrica a seguir con vigilancia estrecha del binomio madre- hijo.

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