Historia Clinica Bronquiolitis

Tipo de Interrogatorio: Indirecto

Informante: ERG

Parentesco: Madre

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ECR

Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 3/ Febrero/ 2013 Edad: 1 mes 17 días Lugar de Origen: Temoaya, Estado de México

Nombre de la Madre: ERG Edad: 20 años

Nombre del Padre: FCG Edad: 24 años

Domicilio: Llano de la Y S/N Temoaya, México.

Fecha de ingreso: 17/Marzo/2013 Servicio: Infectología

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre de 20 años, católica, casada, escolaridad secundaria completa, ama de casa, aparentemente sana, toxicomanías negadas. Padre de 24 años, casado, escolaridad primaria terminada, campesino, aparentemente sano. Hermano de 4 años con diagnóstico de retraso psicomotriz, la madre desconoce la causa. Hermano de 2 años aparentemente sano. Resto interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente originaria de Temoaya, habita casa prestada, paredes de tabicón, piso de tierra y techo de lámina, habitada por 6 personas, consta de 3 cuartos incluyendo la cocina, la paciente duerme en un cuarto junto con 4 personas más. La ventilación del hogar es inadecuada. La cocina comunica con las recámaras, el energético utilizado es leña. No cuenta con agua potable, ni drenaje, ni luz. Disposición de excretas al aire libre. Calle del domicilio no pavimentada. No cuenta con sistema de recolección de basura. Zoonosis positiva, un perro, no vacunado, fuera de la casa. Baño cada tercer día, cambio de ropa 2 veces al día. Lactancia materna exclusiva, cada tres horas. Esquema de vacunación básico incompleto, no tiene ninguna vacuna. Tamiz realizado pero aún no cuenta con los resultados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes Infecciosos, alérgicos, traumáticos, quirúrgicos, hospitalizaciones y transfusionales interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERINATALES

Edad de la madre a la concepción 19 años, Gestas 3 (1°G 2009 2° G 2011 3° G 2013), Partos vaginales 3, Abortos 0, Cesáreas 0; La Paciente es producto de la Gesta 3. Grupo sanguíneo materno O+. Control prenatal de 5 consultas con 2 ultrasonidos en un hospital privado en Temoaya. Suplemento alimenticio ácido fólico y sulfato ferroso durante todo el embarazo. Vacuna antitetánica. SDG 36 por FUR. No refiere haber presentado infecciones del tracto genitourinario. Se obtiene producto único por parto vaginal eutócico en hospital privado en Temoaya, sin ruptura prematura de membranas, se realizó amniotomía, líquido amniótico de características normales. Llanto y respiración espontánea, APGAR 9, Capurro 36 SDG, Peso: 2.950 kg, Talla 52 cm. Egreso del binomio madre-hijo.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia 15 días previos a su ingreso, con rinorrea hialina e irritabilidad por lo que acude a consulta privada donde se inicia tratamiento con Ampicilina + Sterimar con mejoría parcial. Refiere que 2 días después se agrega al cuadro clínico tos seca que se agrava con el frío, de predominio en la tarde, signos de dificultad respiratoria caracterizados por quejido espiratorio por lo que acude nuevamente a consulta privada, donde el médico cambia el esquema de tratamiento e inicia con Ambroxol + Robitussin + Cataflam sin mejoría por lo que acude a esta unidad.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Encuentro paciente tranquila, reactiva a estímulos externos, piel y mucosas con buena coloración e hidratación, fontanela anterior de consistencia normal, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral hidratada, orejas bien implantadas, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, ruidos cardíacos rítmicos de buen tono, intensidad y frecuencia, campos pulmonares bien ventilados, con presencia de estertores finos bilaterales, abdomen blando, depresible, no se palpan megalias, ruidos peristálticos presentes, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades íntegras, sin edema, llenado capilar 2 segundos. Afebril sin datos de respuesta inflamatoria sistémica.

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN

• Infección viral de vías respiratorias

• Neumonía adquirida en la comunidad

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometría hemática al ingreso:

Hemoglobina……………………………………………………………………… 13.10 g/dL

Hematócrtito………………………………………………………………………. 38 %

Leucocitos.…………………………………………………………………………. 13.600/mm3

Linfocitos.……………………………………………………………………………. 52%

Segmentados………………………………………………………………………. 34%

Monocitos…………………………………………………………………………… 34%

Plaquetas…………………………………………………………………………… 485000/mm3

ESTUDIOS DE IMAGEN

Interpretación: Radiografía de tórax PA, mala técnica en la obtención.

• Partes blandas: No se observan tumoraciones ni aire en el tejido celular subcutáneo.

• Partes óseas: Columna vertebral continua, se observa ligera horizontalización de las costillas.

• Vísceras: Vías aéreas permeables, sin presencia de tumoraciones; ángulos costodiafragmáticos visibles, pulmones sin alteraciones, mediastino sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Bronquiolitis aguda no especificada

TRATAMIENTO

Ampicilina 100 mg I.V …………………………………….………………….…12 hrs

Amikacina 61 mg I. V……………………………………………………………12 hrs

Medidas Generales:

• Cuidados generales

• Signos vitales

• Reportar eventualidades

• Vigilar patrón respiratorio

• Balance y uresis

PRONÓSTICO

Reservado a evolución.

NOTAS DE EVOLUCIÓN

18/marzo/2013 Se trata de paciente femenino

...