CASO CLINICO

INTRODUCCION

El presente caso clínico trata de la aplicación de los cuidados de enfermería a paciente masculino de 60 años de edad con Dx de medico de TU de recto entre su porción media y alta, el cual se origina por un crecimiento descontrolado y anormal de las células en las paredes del colon formando una masa llamada tumor.

Se realiza en la comunidad Simón Rodríguez, específicamente en AV libertador con calle 47.

Aplicando el proceso enfermero en sus cinco etapas al igual que otros instrumentos de trabajo como el APCAR, AVE y el Familiograma para identificar necesidades interferidas en el paciente según Maslow y así realizar un DX de Enfermería adecuado.

Con la finalidad de enriquecer nuestros conocimientos, que nos servirán en la práctica como futuras profesionales de Enfermería, y así poder brindar cuidados humanistas e integrales con calidez y calidad .

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre: C.M

Edad: 60 años

FN: 03-05-1952

Dirección: AV Libertador con calle 47

DX Medico: CA de recto en su porción media y alta

RESUMEN DEL CASO

se trata de paciente adulto masculino de 60 años de edad procedente de av. Libertador con calle 47, quien acude al consultorio popular Simón Rodríguez para el control de la T/A ya que presenta cifras tensiónales por encima del límite Normal, fue intervenido quirúrgicamente en mayo del 2010 por medio de una laparotomía exploradora en el IVSS Dr. Pastor Oropeza por presentar obstrucción intestinal, encontrándose estenosis del 100% del colon sigmoideo mas TU cancerígeno grado I y II, le realizan colostomía transitoria y recesión de TU, recibió tratamiento de quimioterapia durante seis meses con evolución satisfactoria, en agosto del 2011 le desmontan la colostomía y le restituyen el tránsito intestinal se mantuvo libre de la enfermedad hasta hace mes y medio cuando al realizarse exámenes de control rutinario le detectan nuevamente un TU de recto y se encuentra en espera de intervención quirúrgica hasta que su T/A vuelvan a sus límites normales.

FAMILIOGARAMA:

Cuestionario del APCAR Familiar

Apellidos: M Nombre: C

Dirección: AV Libertador con calle 47 Edad: 78 años

Cuestionario Casi siempre Algunas ocasiones Casi nunca

Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún trastorno.

X

Estoy satisfecho con la manera en que mi familia toma sus decisiones y comparte temas.

X

Encuentro que mi familia acepta mis deseos de realizar nuevas actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida. X

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos.

X

Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo (espacio o dinero) que mi familia y yo pasamos juntos.

X

PUNTUACION: 09 puntos

Diagnostico Clínico:

8 a10 puntos: Familia muy funcional (gran funcionamiento familiar).

4 a 7 puntos: Familia moderadamente disfuncional (familia funcional).

1 a 3 puntos: Familia severamente disfuncional (Familia Disfuncional

Acontecimientos Vitales Estresantes

1. Muerte de cónyuge

2. Divorcio

3. Separación matrimonial

4. Encarcelación

5. Muerte de un familiar cercano

6. Lesión o enfermedad personal

7. Matrimonio

8. Despido del trabajo

9. Paro

10. Reconciliación matrimonial

11. Jubilación

12. Cambio de salud de un miembro de la familia

13. Drogadicción o alcoholismo

14. Embarazo

15. Dificultades o problemas sexuales

16. Incorporación de un nuevo miembro de la familia

17. Reajuste de negocio

18. Cambio de situación económica

19. Muerte de un amigo intimo

20. Cambio en el tipo de trabajo

21. Mala relación con el cónyuge

22. Juicio por crédito o hipoteca

23. Cambio de responsabilidad en el trabajo

24. Hijo o hija que deja el hogar

25. Problemas legales

26. Logro personal notable

27. La esposa comienza o deja de trabajar

28. Comienzo o fin de la escolaridad

29. Cambios en las condiciones de vida

30. Revisión de hábitos personales

31. Problemas con el jefe

32. Cambios de turno o de condiciones laborales

33. Cambio de residencia

34. Cambio de colegio

35. Cambio de actividades de ocio

36. Cambio de actividad religiosa

37. Cambio de actividades sociales

38. Cambio de hábito de dormir

39. Cambio en el número de reuniones familiares

40. Cambio de hábitos alimentarios

41. Vacaciones

42. Navidades

43. Leves transgresiones de la ley

N° de AVE: 6, 18, 20, 29, 35, 38,40 Puntuación: 186

C)- Cuadro Analítico para Planes Estandarizados:

Datos Subjetivos Datos objetivos Dominios-Clases Alteradas Etiqueta Diagnostica Dx de Enfermería Real Dx de Riesgo

Paciente refiere “ hace más de un mes que me hice una colonoscopia y me consiguieron otro tumor, hace dos años tuve uno me operaron y me hicieron quimio, el doctor dice que ya mide como 4 cm y tengo que operarme, yo no sentía nada ni dolor ni molestias pero desde que me entere se me subió la tensión , ya estoy cansado de hacerme tantos exámenes que me vuelvan a operar imagínese, y así no puedo trabajar Eh gastado mucha plata, tengo como quince días que no duermo bien me la paso pensando como iré a salir y me da miedo que me vaya a pasar algo malo”

Se observa paciente adulto masculino de 60 años de edad con Dx Medico : CA de recto, se nota ansioso presenta palidez cutánea y diaforesis al examen físico se observa: cicatrices en región supra y para umbilical de aproximadamente 1cm y en flanco izquierdo de post colostomía,

movimientos peristálticos aumentados, ruidos hidroaèreos presentes, abdomen distendido no doloroso al tacto al medir los signos vitales:

T/A: 150/90MmHg, pulso: 60x1, Fr: 16x1 Temp:37.5, peso: 59,500 kg, Talla :1,57 cm

Dominio9: afrontamiento/

tolerancia al estrés

Clase 2:Respuesta de afrontamiento

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 1: Sueño

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