CASO CLÍNICO DE PEDIATRÍA N°1

CASO CLÍNICO DE PEDIATRÍA N°1

REDACCIÓN DE CASO:

FECHA DE INGRESO A EMG: 25/02/21

FECHA DE INGRESO A HOSPITALIACIÓN: 26/02/21

FECHA DE ENTREVISTA:26/02/21

PERSONA RESPONSABLE:

• Nombre y apellidos: S. C. P
• Parentesco: Madre
• Grado de instrucción: Superior
• Ocupación: Ama de casa
• Teléfono: 924704032

1. Anamnesis:

1. DATOS DEL PACIENTE:

• Apellidos y Nombres: C.P.S
• Edad: 6 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Estudiante
• Domicilio: Villa Las Flores Mz A Lt 10
• Fecha de nacimiento: 08/05/2014 –
• Procedencia: Chimbote
• DNI: 78612330
• RAZA: Mestiza

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

• SÍNTOMAS PRINCIPALES:

TE: 3d              FI: Insidioso               C: Progresivo

RELATO:

3 días antes de ingreso: Madre refiere que hija presentó dolor al miccionar

1 día antes de ingreso Madre indica que menor presentó T° 38.8 °C, el dolor incrementó en intensidad y ya no podía miccionar, acompañado de hematuria en muy escasa cantidad, disminución del apetito, por lo que decide traerla a hospital.

• FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Disminuido

Deposiciones: Conservado

Sed: Disminuido

Sueño: Disminuido

Orina: Disminuido

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

• PRENATALES:

• N° gestación: 1
• Tiempo de gestación: 9 meses
• Complicación: Niega

• NATALES:

• Tipo de parto: Eutócico
• Sitio donde se atendió: Maternidad de María
• Tipo de presentación: Cefálico
• Peso al nacimiento: 3 180 g

• HISTORIA NUTRICIONAL:

• Lactancia: LME hasta los 6 meses
• Desayuno: 1 vaso de leche de tarro  + pan con queso + medio vaso de jugo de frutas
• Almuerzo: Arroz + guiso de pollo + fruta
• Cena: 1 vaso de leche + sobras del almuerzo

• INMUNIZAIONES:

• Completas hasta la fecha

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Infecciones: ITU por primera vez a los 4 años con tto ATB V.O, en septiembre de 2019 con tto ATB V.O

Hospitalizaciones previas: Hace 1 año y hace 3 meses por ITU

Quirúrgicos: Niega

Alergia a medicamentos: Niega

Transfusiones previas: Niega

1. Antecedentes familiares:

• Padre tratado por cálculos en los riñones
• Abuelos paternos con DM
• Abuela paterna con Ca de mama
• Abuela materna con DM y úlcera gástrica

1. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

• Tipo de familia: Nuclear
• Vivienda: Casa de material noble de 1 piso con 3 habitaciones, bien ventiladas
• Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos
• Mascotas: 1 perro

1. EXAMEN FÍSICO DE EMG:

FC: 80x’                                     FR: 22X’                                                          T°: 36.4 °C

SAO2: 92%                                PESO: 24 kG

PA: 120/70      

1. ASPECTO GENERAL:

Apreciación: REG, REH, REN, ventilando espontáneamente, afebril

Piel: Normotérmica, no ictericia, no cianosis

Mucosas: Hidratadas

Sistema linfático: No adenopatías

TCSC: No edemas

CABEZA: No alterado

1. EXAMEN REGIONAL:    

APARTO RESPIRATORIO: Simétrico, no lesiones, no masas, vibración vocal conservada, timpanismo pulmonar conservado, BPMV en ACP, no rales

APARATO CV: No se evidencia choque de punta, no se palpa choque de punta, matidez cardiaca conservada, RCRR, no soplos

ABDOMEN: No lesiones, RHA +, timpanismo conservado, B/D, no masas palpables

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