HISTORIA CLÍNICA GENERAL

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT[pic 1][pic 2]

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

        HISOTRIA CLÍNICA GENERAL

Unidad Médica: Centro de Salud Xalisco  Fecha de Elaboración: 18/octubre/2018

Hora de elaboración: 7:45 am  Expediente: 2590   Tipo de interrogatorio: Directo 

1. FICHA DE INDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Felipa Navarrete Esparza    Sexo: Femenino  

Edad: 79 años Fecha de nacimiento: 05/febrero/1939   NSS: 1805081346-1    

Lugar de nacimiento: Colomo municipio del Nayar   Nacionalidad:Mexicana

Lugar de Residencia: Xalisco, Nayarit  Domicilio: Privada Guillen #14 Col. Ejidal

Estado civil: Unión libre     Religión: Católica    Ocupación: Ama de casa

Teléfono: 211 33 03  

1. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Hermano diagnosticado con hipertensión arterial, se desconoce el tiempo de evolución

Hijos diagnosticados con hipertensión arterial, se desconoce el tiempo de evolución

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA: Cuenta con casa propia en la que habitan 3 personas, con terminación de enjarrado, piso firme, 1 cuarto, sala de estar, cocina, comedor, baño, patio; refiere contar con 2 pericos como mascotas, y como fauna nociva refiere hormigas y choras.

Alimenticios: La paciente refiere que tiene un consumo de alimentos de baja calidad y en ocasiones de baja cantidad, realiza 3 comidas al día, su frecuencia de consumo de alimentos es: Legumbres 7 días a la semana, Carnes 1 vez cada 15 días preferentemente pollo, Frutas 7 días a la semana, Verduras, 7 días a la semana, Lácteos 7 días a la semana, Pan 4 días a la semana.

La paciente realiza evacuaciones fecales 2 veces al día, micciones de 4 a 5 veces al día.

Higiénicos: La paciente refiere ducharse diario, realizar cambio de ropa diario incluso de 2 veces al día; cepillado de dientes de 2 a 3 veces al día, no utiliza hilo dental.

Personales: como actividad física realiza caminatas de por lo menos 30 minutos al día y como actividad recreativa hace tejido y cosido de  servilletas. Niega el consumo de alcoholismo, tabaquismo o de alguna sustancia toxica.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS  

Paciente con hipertensión arterial de 5 años de evolución, la paciente se desconoce enferma de la infancia, desconoce su tipo de sangre.

Quirúrgicos: retiro de verruga en cara de la parte frontal derecha hace 5 meses, sin datos de malignidad ni complicaciones.

Niega traumatismos, niega transfusiones sanguíneas, niega alergias.

1. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: 14 años   Pubarca: 13 años  IVSA: 15 años 

No. Parejas: 2 parejas   Menopausia: 40 años  Anticonceptivos: ninguno

FUM: 39 años  Gestas: 9  Partos: 9   Cesáreas: 0  Abortos: 0 

Hijos vivos: 9  Fecha de ultimo parto: 16/agosto/1983

1. PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenina de 79 años de edad acude a consulta por motivo de control de hipertensión arterial con 5 años de evolución, al día de hoy se refiere asintomática.

1. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR

Niega cianosis, niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega arritmias, niega edema y síncope, niega lipotimias, niega acufenos, niega fosfenos, niega hemoptisis, niega IAM previos, niega ortopnea, refiere disnea pero desconoce el motivo, presenta varices en pie y pierna derecha, hipertensión de 5 años de evolución

RESPIRATORIO

Niega tos, niega expectoración, niega rinorrea, niega rinolalia, niega disfonía, niega hemoptisis, niega vómica, niega sibilancias, niega dolor torácico, niega cianosis, niega sudoración nocturna, niega ronquidos, niega sinusitis, refiere disnea desconoce el motivo.

GASTROINTESTINAL

Niega intolerancia a los alimentos, niega xerostomía, niega falta de apetito, niega halitosis, niega disfagia, niega odinofagia, niega hipo, niega nauseas, niega vómito, niega dolor abdominal, niega sangrado rectal, niega expulsión de parásitos, niega diarreas, niega hepatitis y niega cálculos biliares, refiere distención abdominal con el consumo de alimentos irritantes o muy condimentados.

GENITOURINARIO

URINARIO

Niega incontinencia, niega goteo terminal, niega oliguria, niega piuria, niega poliuria, niega disuria, niega hematuria, niega coluria, niega anuria y niega expulsión de cálculos.  Refiere micción normal, con buena fuerza, calibre normal y buena cantidad, refiere nicturia de 2 a 3 veces.

GENITAL

Niega prurito, niega flujo vaginal anormal, niega cambio de coloración de mama, niega hematuria, niega secreciones anormales del pezón.

HEMATICO

Niega hemorragias, niega petequias, niega anemia, refiere cefaleas en tiempo de calor mayormente o en periodos de estrés, refiere varices en pie y pierna derecha.

ENDOCRINO

Niega intolerancia al frio o al calor, niega aumento de sed, niega cambios en la voz, niega secreciones del pezón, niega cambios anormales de peso, refiere pérdida de fuerza relacionado a la edad, refiere dificultad para mantener relaciones sexuales por perdida de la libido.

NERVIOSO

Refiere cefaleas en tiempo de calor o periodos de estrés, niega movimientos anormales, refiere presencia de temblores asociado a periodos de ayuno prolongado, niega dificultad a la conciliación del sueño, refiere pérdida de fuerza asociado a la edad, niega parálisis, niega problemas del habla, refiere problemas al caminar asociados a dolor en la rodilla derecha al estudio no se ha encontrado motivo aparente, niega convulsiones, niega fotofobia, niega fosfenos, niega mareos, refiere hipoacusia de oído izquierdo.

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