HISTORIA CLINICA . FISIOLOGICOS

HISTORIA CLINICA[pic 1]

1. FILIACION

• Nombre : Quispe Barrientos Beatriz
• Edad: 57 años
• Sexo: femenino
• Raza: mestiza
• Estado civil: casada
• Grado de instrucción: ama de casa
• Lugar de nacimiento: lima
• Fecha de nacimiento: 01-02-1960
• Lugar de procedencia: lima
• Religión: católico

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1semana

Forma de inicio:brusco

Curso: progresivo

Síntomas principales: disminución de la agudeza visual, dolor de los tejidos  alrededor del ojo que aumenta con el movimiento ocular.

Relato cronológico: 7 días antes del ingreso presento de forma brusca cefalea hemicraneana izquierda lo cual no calmaba con analgésico. 4 días antes del ingreso despierta con disminución de la agudeza visual más del ojo izquierdo que el derecho que va aumentando progresivamente. Acude a un oftalmólogo particular quien le hace un examen de fondo de ojo y le indica que la causa es neurológico, por ese motivo acude por emergencia al hospital de la policía donde al ser evaluada clínica e imagenologicamente se le indica pulsos de metilprednisona. 2dias antes del ingreso pierde la visión de los dos ojos y se le añade dolor de los tejidos  alrededor del ojo que aumenta con el movimiento ocular. Al no haber mejoría se hospitaliza en el servicio de neurología para su estudio y tratamiento.

Funciones biológicas:

Apetito: conservado

Orina: normal

Sueño: disminuido

Sed: conservado

Deposiciones: normal

1. ANTECEDENTES

1. GENERALES:

Alergias: niega

Drogas: niega

Alcohol: niega

Tabaco: niega

Transfusiones: niega

Café: niega

1. FISIOLOGICOS:

Nacido de parto: eutócico

Desarrollo psicomotor adecuado

Vacunas: completas

Comportamiento sexual: heterosexual

1. PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: hipotiroidismo controlado

HTA: niega

DM2s: niega

TBC: niega

Convulsiones: niega

Intervenciones quirúrgicas: niega

Traumatismos y accidente de tránsito: no refiere

1. SOCIOECONOMICOS:

Vive en casa de material noble, cuenta con los servicios básicos.

Depende económicamente de si mismo

1. FAMILIARES

No refiere el informante

1. EXAMEN FISICO

PA: 120/70mmHg

FR: 20X’

FC:72X´

T°:  37°C

EXAMEN FISICO GENERAL

1. Ectoscopia: aparente regular estado general, hidratación y nutrición en decúbito dorsal activo de acuerdo a su edad.
2. Tipo morfológico: normosomico  fascie: asimétrica
3. Piel y faneras: tibia, turgencia conservada, en regular estado de conservación e higiene.
4. TCSC de distribución simétrica
5. Sistema linfático: no adenopatías.
6. Sistema locomotor: simétrico
7. Cabeza: normocefalo, no tumoraciones ni exostosis
8. Cabello: corto bien implantado no quebradizo
9. Ojos: simétricos, móviles, conjuntivas rosadas húmedas
10. Nariz: central, fosas nasales permeables
11. Oídos: CAE permeables, pabellones auriculares bien implantados
12. Boca: mucosa oral húmeda, lengua central, dentadura buen estado
13. Orofaringe sin congestión
14. Torax: móvil, amplexación y elasticidad conservada
15. Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ACP
16. cardiovascular: RCR, normofoneticos, no soplos, pulsos periféricos simétricos, presentes.
17. Abdomen: blando, depresible, RHA(+), no visceromegalias
18. Genitourinario: de acuerdo a edad y sexo, PPL (-), PRU (-)
19. Rectal: diferido

EXAMEN NEUROLOGICO

1. CONCIENCIA: despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, obedece ordenes simples
2. ACTITUD: en decúbito dorsal
3. FASCIE: simétrica
4. BIPEDESTACION: conservada
5. MARCHA: conservada
6. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: movimientos activos

MANIOBRAS ESPECIALES

Miembros superiores:     derecha         izquierda

Pinzamiento                            -                       -

Presión                                     -                       -

Juramento de barré               -                       -

Mingazzini                                -                       -

Miembros inferiores:     derecha           izquierda

barré                                         -                       -

Mingazzini                                -                       -

TONO Y MOTILIDAD PASIVA: conservado

TROFISMO: conservado

REFLEJOS:

• Osteotendinosos:        derechos                     izquierdos

Bicipital                             ++/++                          ++/++

Estilo radial                       ++/++                           ++/++

Cubito pronador                ++/++                           ++/++

Suprarotuliano                   ++/++                           ++/++

Patelar                                ++/++                          ++/++

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