HISTORIA CLINICA MIOMECTOMIA ABORTADA

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA

MÓDULO 32: GINECOLOGIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

HISTORIA CLÍNICA

ESTUDIANTE:

ZAVALA RODRIGUEZ, CARLOS

DOCENTE:

Dr. ROJAS RUIZ, JUAN CARLOS

CICLO:

VIII CICLO

TRUJILLO – PERÚ

2015

HISTORIA  CLÍNICA

ANAMNESIS:

      Fecha de Ingreso         : 30-10-2015                                                       Hora de Ingreso: 9pm

      Fecha de abordaje      : 04-11-2015                                                        Hora de abordaje: 1 pm

      Cama                             : 327 A

      Servicio                         : Ginecología

FILIACIÓN

• Nombre y apellidos           : Kathia Marcela Vásquez Saavedra
• Edad                           : 40 años
• Sexo                           : Femenino
• Grado de instrucción    : Secundaria Completa
• Ocupación                       : Comerciante
• Religión                            : Católica
• Procedencia                    : Chicama
• Domicilio actual             : Centro Poblado Sausal        
• Raza                                  : Mestiza
• Estado civil                      : Conviviente  
• Informante                      : Paciente

• Motivo de consulta: 

 Enfermedad Actual: Sangrado Vaginal intermenstrual +Secreción Vaginal Amarillenta fétida  

TE:      3 MESES                     FI:      INSIDIOSO                    CURSO: PROGRESIVO

Paciente refiere que desde hace 3 meses presenta sangrado vaginal de moderada cantidad que ha aumentado de volumen con el curso de los meses llegando a tener sangrado de hasta 15 días entre cada ciclo menstrual, sin dolor, asociado a empleo de hasta 7 toallas higiénicas por día.

2 dai se le agrega perdida de líquido amarillento inicialmente sin mal olor, luego fétido por vagina por lo cual acude a médico privado donde se le realiza ecografía transvaginal que revela presencia de mioma abortado, trae resultados de  Hb de 4.8 gr/dl.

Día del ingreso paciente presenta debilidad, decaimiento, asociada a dolor supra púbico tipo cólico de moderada intensidad que disminuía con analgésicos y flujo vaginal amarillento con mal olor.

HISTORIA DEL SANGRADO VAGINAL EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES:

Agosto: Sangrado vaginal intermenstrual (no asociado a dolor)

1°y 2° días sangrado regular

3°-5° días sangrado abundante

6°-10° días sangrado de poca cantidad

Setiembre: Sangrado vaginal intermenstrual

 Duración de 11 días (abundante sangrado no asociado a dolor)

      Octubre: Sangrado Vaginal Intermenstrual

      Duración 7 días sangrado de regular cantidad (no asociado a dolor)

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito:  Conservado
• Deposiciones:  c /2 días Normal
• Sed: Conservado
• Sueño: Conservado
• Orina: Conservado

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

• Menarquia:  13 años
• IRS: 16 años
• Número de parejas sexuales:  2
• Gestas: 1 ( a los  17 años)
• Parto : Eutócico ( año 1993)
• Paridad: 1001
• UPM: 08 / 10 /2015
• MAC: DIU desde los 18 años por 7 años (T. de cobre)
•  Régimen Catamenial:  Regular cada 30 días por 5 días ( Hasta los 30 años)

                                                Irregular cada 22-25-27 por 8 días (Después de los 30 años)

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

Antecedentes de instrumentación ginecológica: 

Miomectomía en el año 2005

Tratamiento de Infertilidad en el año 2009 (sin éxito)

     ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre con DM.

EXAMEN FÍSICO

      SIGNOS VITALES:

• PA: 110]/70
• FR: 19 rpm
• FC: 74lpm
• T°: 36.6°C

      SOMATOMETRÍA

• Peso : 60 kg                      Talla: 1.55 mts                           IMC:  24.97 kg/m2

3. APRECIACION GENERAL: Actualmente hemodinamicamente estable, AREG, AREH, AREN, lúcida, ventilando sin dificultad, colaboradora con la anamnesis y el examen físico.

Piel y mucosas: TCSC: Palidez ++/+++, normotérmica, llenado capilar < 2 seg, mucosas secas.

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