HISTORIA CLÍNICA CARDIOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA CARDIOLÓGICA 

Ficha de identificación  

• Nombre: H M Nicolás  
• Sexo: Masculino  
• Fecha de nacimiento: 22/04/1930  
• Edad: 86 años   
• Estado civil: Viudo  

• Lugar de nacimiento: Delegación Gustavo A. Madero, DF  
• Nacionalidad: Mexicana  
• Religión: Católico  
• Persona responsable: Dolores H (Hija)  
• Realizó: Bazán. Estudiante de sexto semestre de la carrera de medicina. 

Antecedentes heredofamiliares  

Madre y padre finados, causa descocida. Él es el mayor de 5 hermanos. Esposa finada en el año 2006 por complicaciones de DM. Hija menor con cáncer de mamá y demás hijos aparentemente sanos.  

Antecedentes personales no patológicos  

Viudo desde hace 10 años. Habita en un departamento, de paredes de cemento. Comparte casa con su hija que es responsable económicamente de él, con su hijo y su nuera, además de sus dos nietos es pensionado, estudio hasta segundo de secundaria, trabajo en una imprenta, cuenta con todos los servicios de urbanidad, cocina con gas sus alimentos, su dieta es regular en cantidad y calidad, come  dos veces por día cuando le es posible 3. Cambia la ropa de cama cada 8 días; se ducha diario con cambio de ropa completo. Cepillado de dientes una o dos veces al día. Sedentario. Duerme siestas durante el día de pocos minutos.   

Antecedentes personales patológicos  

Alergias negadas. Tabaquismo y alcoholismo negados.  

Trasfusiones negadas.  

Padece HAS diagnosticado hace 25 años y actualmente tratado con losartán y atorvastatina. Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol y colchicina.   

Ha tenido una cirugía de hernia inguinal derecha hace 2 años.   

Presento un evento cardiaco en noviembre del año pasado, tratado y sin complicaciones.  

Tiene astigmatismo desde hace aproximadamente 10 años.  

Inmunizaciones completas, la última fue contra la influenza hace un mes.  

 Padecimiento actual  

Inicia su padecimiento actual el jueves  05/03/2015 aproximadamente a las 2 am con dolor en tórax de tipo opresivo que se irradia hacia brazo, con una intensidad de 7/10 con una duración de una hora aproximadamente, se toma losartán y ASA. También presenta mareos, diaforesis. A las 6 am se traslada al hospital con mareo persistente, disnea, nausea, cefalea y fosfenos.   

Interrogatorio por aparatos y sistemas  

• Respiratorio: disnea MMRC grado II, tos disneizante sin expectoración.  
• Cardiovascular: taquicardia y diaforesis, dolor torácico de tipo opresivo.  

• Digestivo: vómitos e ictericia negados. Ha presentado náuseas y gastritis diagnosticada hace 4 años, tratado con omeprazol y sucralfato.  
• Genitourinario: hiperuricemia, secreción amarillenta, hematuria, infecciones recurrentes.  
• Linfohemático: presento anemia hace dos años no tratada.  
• Tegumentario: interrogados y negados.  
• Endocrino: polidipsia, polifagia, pérdida o ganancia de peso negados.  

• Nervioso: cefalea, tinnitus, fosfenos y mareos.  

Exploración física  

• Peso: 62kg  
• Talla: 1.68m   
• TA: 130/80 mmHg  

• FC: 80x’  
• FR: 20x’  
• Temperatura: 36.5 °C  

Paciente con edad aparente acorde a la cronológica palidez de tegumentos, sin facies característica, en posición libremente elegida, mucosas hidratadas, anotómicamente integro. Conciente, alerta, cooperador con el interrogatorio, orientado en tiempo y espacio.  

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