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MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo

Edad

Fecha de nacimiento

Estado civil

Ocupación

Nacionalidad

Religión

Dirección

Teléfono de casa

Celular

Persona que lo refirió

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patológicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR

¿Cómo está constituida la familia?

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