Historia Clínica Fecha Interrogatorio

Historia Clínica Fecha:___ /____ /___

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación

Nombre:_____________________________________ Edad:______ años Sexo: M F

Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Ocupación :___________________ Origen:______________

Reside:_______________ Domicilio:__________________________________________ ____________ Teléfono:_________________

Religión:_____________ Escolaridad:________________________ e-mail:_________________________________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido. Diabetes _________________ Hipertensión____________ Cardiopatía_____________

Hepatopatía______________ Nefropatía______________ Enf. Mentales___________

Asma_______________________ Cáncer__________________ Enf. Alérgicas___________

Enf. Endócrinas______________ Otros___________________

Interrogados y Negados

b) Personales Patológicos

*Marcar todas las que apliquen y especificar. Enfermedades actuales____________________________________________________________

Quirúrgicos _______________________________________________________________________

Transfusionales __________________________________________________________________

Alergias Ninguna Si (Especificar)_______________________________________________

Traumáticos ______________________________________________________________________

Hospitalizaciones previas __________________________________________________________

Adicciones ________________________________________________________________________

Otros _____________________________________________________________________________

c) Personales No Patológicos

Hábitos Personales. Baño diario c/3er día irregular/Lav. Dientes 1/día 2/día 3/día/Habitación urbana rural todos los servicios letrina

Tabaquismo ________ cig/día/______años/Alcoholismo (beb/frec)___________________/Alimentación ______veces/día_________calidad

Deportes (act. Física/f)___________Inmunizaciones Completas a edad Pendientes____________ última desparacitación_____________

d) Gineco-obstétricos NO APLICA

Menarca _____________ Ritmo Menstrual (f/d/c)___________________ Dismenorrea / FUM ___________ IVSA_______ No. Parejas_________

G________ A________ P________ C________ FPP_________________ FUP________________ Menp/Climaterio_________________________

Mét. Planificación: _______________________ Cit. Vaginal: _________________________ Ex. Mamas/Mastografía: __________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

4. Síntomas Generales

Asteína Adinamia Anorexia Fiebre Pérdida de peso

5. Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia (odino), pirosis, náusea, vómito (hematemesis), dolor abd. Meteorismo y flatulencias, constipación, diárrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo. Sin datos patológicos

Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) Sin datos patológicos

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis , vomica, alteraciones de la voz Sin datos patológicos

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