Bioquimica

La determinación de tirotropina es la prueba diagnóstica inicial y la más útil para la evaluación de la disfunción tiroidea. La determinación de tiroxina libre confirma el diagnóstico. No se recomiendan los cribados poblacionales sistemáticos para la detección de disfunciones tiroideas en la población general asintomática, pero se recomienda realizar una búsqueda activa de casos de disfunción en pacientes de alto riesgo.

El objetivo de la evaluación de la función tiroidea es la detección de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomáticos y asintomáticos y establecer su etiología. La historia clínica y la exploración física orientarán la sospecha diagnóstica y las pruebas complementarias que se deben realizar. La evaluación se realiza mediante un estudio bioquímico funcional y una exploración inmunopatológica. Las técnicas de imagen completan el diagnóstico etiológico.

Exploración funcional del tiroides

Determinación de tirotropina Es la prueba de elección para el estudio diagnóstico inicial, cribado y seguimiento del tratamiento de la disfunción tiroidea. Es el marcador más sensible y específico de la función tiroidea. Cualquier modificación de las concentraciones hormonales (tiroxina [T4]libre) modifica notablemente los valores de la tirotropina (TSH) (relación logarítmica/lineal inversa), y constituye la prueba más sensible para el diagnóstico de las alteraciones subclínicas. Se utilizan métodos radioinmunométicos de tercera o cuarta generación (TSH ultrasensible), con límites de detección entre 0,10-0,001 µU/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5 µU/ml. A partir de 5 µU/ml se sospecha hipotiroidismo y por debajo de 0,1 µU/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteración primaria de la función tiroidea. Existen situaciones de discordancia entre TSH y T4 libre (tabla I): hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o en el cambio de dosis de T4 libre, tiroiditis y fármacos (tabla I). Mediciones de hormonas tiroideas Se determinan tras una alteración de la TSH e identifican el estado funcional glandular. Hormonas tiroideas totales Mide la tasa de hormona circulante libre y la fracción unida a proteínas plasmáticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina [T3]). Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las proteínas. Actualmente no tiene utilidad clínica en el estudio de la disfunción tiroidea.

Tiroxina libre Es la prueba que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce íntegramente en el tiroides. Sus niveles son independientes de la concentración de proteínas transportadoras. Los niveles normales de T4 libre, mediante radioinmunoanálisis, oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l). No detecta las disfunciones leves o subclínicas. Es útil para confirmar la disfunción tiroidea y ante discrepancias entre T4 libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfunción y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina). La recuperación de la secreción hipotalamohipofisaria de la TSH se retrasa 3-6 meses en la corrección del hipertiroidismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo.

Triyodotironina libre La glándula tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodación de la T4 en los tejidos periféricos. Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/l). Es una prueba menos específica que la T4 libre en el diagnóstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas y se mantiene en valores normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es útil en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida. Prueba de estimulación de tirotropina con TRH Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH. Se usa en el diagnóstico de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clínico es cada vez menor, al ser desplazado por la determinación de TSH de tercera y cuarta generación.

Exploración etiológica

Anticuerpos antitiroideos Permiten el diagnóstico de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan anticuerpos frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor. Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina En la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos antitiroideos.

Los anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son más sensibles y específicos para el diagnóstico de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves (50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cáncer diferenciado de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con títulos inferiores a 1/100. La amiodarona, el interferón alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmáticos.

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