HISTORIA CLINICA ECTOSCOPIA

HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA

• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: compatible con edad actual
• Signo(s) destacado:dolor en epigastrio ,diaforesis y vómitos

ANAMNESIS DIRECTA

• Filiación:

Nombre: ANA LUCIA CALLE VILLENA

Edad: 22 AÑOS

Sexo: F

Raza: Mestizo

Estado civil: SOLTERA

Ocupación: ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA EN LA USAT

Grado de instrucción: SUPERIOR

Lugar de nacimiento: SULLANA-PIURA

Procedencia: CHICLAYO

DOMICILIO:CALLE VALDIVIESO 232 -PRIMAVERA

Fecha de ingreso: 9/11/2015 6:45 AM

• Enfermedad actual

TE: 2 MESES            F.I: brusco      Curso: Progresivo

Síntomas principales: DOLOR EN EPIGASTRIO ,DIAFORESIS Y VOMITO

• RELATO CRONOLOGICO

Paciente mujer con antecedentes de esteatosis hepática ,gastritis, cálculos biliares diagnosticados hace dos meses

Hace dos meses : la paciente refiere tener dolor en epigastrio eva(3/10) tipo retorcijón que se presentaba esporádicamente de forma brusca y desaparecía a los minutos ,sin irradiación a otra zonas, que se acentuaba con la respiración profunda y calmaba en decúbito lateral derecho ,sin síntomas acompañantes

Hace 6 días : la paciente refiere dolor en epigastrio ,irradiado a hipocondrio izquierdo con EVA (5/10) tipo retorcijón que se calmaba  en decúbito lateral derecho y se acentuaba al estar de pie y a la inspiración profunda ,sin síntomas acompañantes .Refiere consumo de pastilla(no recuerda el nombre) y antiácido para calmar el dolor .

Hace 4 días: la paciente ingresa por el servicio de emergencia   a las 6:45 am. Por presentar dolor en epigastrio  EVA(9/10) tipo retorcijón y transfixiante ,irradiado a hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo que se acentuaba al estar de pie y con la inspiración normal y profunda ,calmaba con la posición decúbito lateral derecho además de haber consumido una pastilla para el dolor .el dolor estaba acompañado de diaforesis y vómitos  de volumen abundante amargo y con restos alimenticios ,niega presencia de fiebre y ictericia  u otro síntoma acompañante.

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: conservado

SED: ligeramente aumentada

ORINA: normal

DEPOSICIONES: 1 vez al día de caracteres normales

VARIACIÓN PONDERAL: no refiere pérdida ni ganancia de peso

ANTECEDENTES PERSONALES :

• ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS        

Nacimiento: Parto natural, en hospital , sin complicaciones.

Desarrollo físico/psíquico: características femeninas presentes. Desarrollo psíquico sin complicaciones.

Socioeconómico: Vive con 1hermano en departamento alquilado con 6 habitaciones de material noble ,con los servicios básicos (agua potable ,luz y desague),con internet

Residencias y viajes anteriores: niega

Hábitos y costumbres: Alimentación: dieta rica en carbohidratos. Alcohol: en ocasiones especiales . Tabaco: desde los 19 años aproximadamente 1 cigarro por dia y en ocaciones especiales hasta 4 cigarrillos;pero que lo dejo desde hace 2 meses . Drogas: niega.

Inmunizaciones: todas sus vacunas

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Enfermedades previas:Esteatosis grasa ,gastritis ,cálculos biliares diagnosticada desde hace 2 meses.Niega otro antecedente de importancia(HTA,TBC,DIABETES).

• Accidentes y secuelas: niega.
• Intervenciones quirúrgicas: niega.
• Medicación habitual o transfusiones: niega transfusiones ,refiere tomar antiácido
• Alergias: Niega

• ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre :diabetes mellitus

Padre :operado de cálculos biliares

1 hermano: en aparente buen estado de salud

EXAMEN FÍSICO

• SIGNOS VITALES

• FR: 18/min
• Talla :1.64
• Peso :90

• ASPECTO GENERAL:

Paciente mujer colaboradora al examen, en aparente buen estado de general, en aparente regular estado de hidratación, aparente buen estado de nutrición, edad aparente concuerda con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal activo, orientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontáneamente, Presenta vía endovenosa en muñeca derecha con circuito cerrado, sin presencia de edemas ni otros signos .

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