HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMA

HISTORIA CLINICA

Medicina 2° “D”                                                                              Tepic, Nayarit

Interrogatorio

1. Ficha de identificación

• Nombre: H.D.R.R.
• Sexo: Masculino
• Edad: 14 años
• Fecha de nacimiento: 1 de Mayo de 2000
• Raza: Mestiza.
• Nacionalidad: Mexicano.
• Estado civil: Soltero.
• Ocupación: Estudiante.
• Lugar de origen:
• Lugar de residencia:
• Domicilio:
• Religión: Católica.
• Escolaridad: tercero de secundaria
• Número de teléfono:
• Tipo de interrogatorio: Directo

1. Antecedentes

1. Heredo-Familiares

-Abuela materna: de 64 años de edad, viva, con obesidad, DM2 e HAS.

-Abuelo materno: de 73 años de edad, vivo, aparentemente sano.

-Abuela paterna: de 60 años de edad, viva, con obesidad.

-Abuelo paterno: de 64 años de edad, vivo, con DM2 y cardiopatía.

-Madre: de 41 años de edad, viva, aparentemente sana.

-Padre: de 41 años de edad, vivo, con obesidad y DM2.

-Hermana: de 20 años de edad, viva, aparentemente sana.

-Hermana: de 19 años de edad, viva, aparentemente sana.

-Hermana: de 16 años de edad, viva, aparentemente sana.

-Hermano: de 13 años de edad, vivo, aparentemente sano.

b) Personales patológicos

A la edad de 3 años presento una intoxicación por picadura de alacrán, siendo internado por varios días por complicaciones de la picadura. No se presentaron secuelas.

Hace aproximadamente seis días sufre un accidente en motocicleta en donde fue atropellado por un carro, recibiendo el impacto en el pie derecho, presentando fractura expuesta de tibia y peroné. Es sometido a lavado quirúrgico ese mismo día, posteriormente es canalizado durante 72 horas para impregnarlo de antibióticos. El día sábado 4 de abril del 2015 es llevado a quirófano para realizar construcción y reparación del traumatismo.  Durante la cirugía no se presentó ninguna complicación. Posterior a esta, al paciente se le transfundió una unidad de sangre por presentar niveles bajos de hemoglobina. Después de 48 horas fue dado de alta, indicando los siguientes medicamentos: Cefabiot de 500 mg una tableta cada 12 horas por 14 días; Dolac 10 mg una tableta cada 8 horas por 10 días; Arcoxia 90 mg una tableta después de la comida por 14 días; Omeprazol 20 mg una tableta cada 24 horas por 14 días; Ferranina Fol una cada 24 horas.

c) Personales no patológicos

-Higiene personal

Se baña una vez al día y todos los días de la semana. Tiene una higiene bucal correcta con técnica de Bass que realiza 2  veces al día después de ingerir alimentos.

-Características de la vivienda:

Habita en una vivienda tipo urbana con todos los servicios públicos, en la cual viven 7 personas y un perro. La casa cuenta con seis dormitorios, un cuarto de estudios, tres baños, dos sala, un comedor, una cocina, una terraza y un patio. Refiere tener una buena iluminación y ventilación, el techo es de concreto y el piso con vitropiso.

-Alimentación:

Se alimenta con una frecuencia de 3 veces al día, refiriendo alimentos como: Res (4/7), Pollo (3/7), Cerdo (0/7), verduras (5/7), lácteos (5/7), cereales (2/7), frutas (5/7), bebidas endulzadas (0/7).

Recordatorio de 24 horas

•        Desayuno: un plato con papaya y melón, una taza de avena y una vaso de gelatina.

•        Colación: un vaso con agua natural.

•        Comida: un plato con pollo, zanahoria, brócoli y papa, una vaso con jugo de manzana y una vaso con gelatina.

•        Colación: un vaso con jugo de naranja

•        Cena: cuatro tostada de verdura y pollo, además de un vaso con agua de limón.

-Actividad física

Juega básquet bol una hora al día.

-Inmunizaciones  

Cuenta con el esquema de vacunación completo, de acuerdo a su edad.

1. Estado psicosocial

Se considera una persona feliz, a la que le gusta la escuela en la que se encuentra, además que le agrada y le apisona demasiado ayudar a su padre con el trabajo de andar cuidando y revisando a los animales. Disfruta mucho la convivencia con sus amigos y su familia.

1. Padecimiento actual

El paciente refiere dolor tipo punzante en el pie derecho, sin irradiación, con intensidad 3/10. La intensidad desde el inicio hasta la fecha ha ido disminuyendo. El dolor se presenta cuando el pie es manipulado por alguna otra persona y cuando él realiza algún movimiento leve. Lo disminuye con el reposo y con la toma de sus medicamentos.

Además refiere que desde el día del accidente hasta el día de hoy solo ha hecho una vez del baño, indicando que no presentó ninguna molestia ni pujo para hacer.

1. Síntomas generales

Niega la presencia de fiebre, la pérdida de peso, astenia y adinamia.

1. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio

Niega la presencia de expectoración, tos, dolor torácico, hemoptisis y disfonía.

Aparato digestivo

Refiere constipación desde hace dos días, referida ya en padecimiento actual. Niega tener boca seca, halitosis, disfagia, vomito, nauseas, diarrea, melena, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular

Niega la presencia de dolor precordial, acufenos, fosfenos, y síncope.

Aparato urinario

Refiere nictámero de 6:1. Orina de color amarillento y olor sui generis.  Niega nicturia, opsiuria, disuria, incontinencia y tenesmo vesical.

Aparato genital

Niega la presencia de colporrea, dolor y prurito.

Sistema endocrino

Niega letargia, bradipsiquia, hiperquinesis.

Sistema nervioso

Niega la presencia de convulsiones, vértigo, sonmolencia, síncope, cefalea y confusión. 

Exploración física

1. Signos vitales

Temperatura: 36.7 °C

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