Ulcera gastrica.HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

1. INTERROGATORIO:        

Directo:  ☐                                                                                           Indirecto  ☐ 

Nombre y parentesco del informante

_____________________________________________________________________________________

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente (solo iniciales según buenas prácticas de salud)

Edad:                                                                                 Género:

Lugar y fecha de nacimiento:                                                 Estado civil:

Domicilio:                                                                

Escolaridad:                                                                 Profesión u ocupación:         

Religión:                                                                     Fecha y hora de ingreso:

Elaboraron la historia: (nombre y grupo)

1. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogar intencionadamente:

1. Ascendientes

Abuelo paterno

Abuela paterna

Abuelo materno

Abuela materna

Padre

Madre

1. Colaterales

Hermanos

Hermanas

Cónyuge

1. Descendientes

Hijos

Hijas

Nietos

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: 
2. Enfermedades  con o sin tratamiento: 
3. Hospitalizaciones previas: 
4. Antecedentes quirúrgicos: 
5. Antecedentes traumáticos: 
6. Antecedentes psiquiátricos: 
7. Intolerancias
8. Hipersensibilidad y alergias:
9. Medicamentos: 
10. Transfusiones: 

1. Hábitos nocivos :

Tabaquismo:

Alcoholismo:

Drogas:

Tatuajes:

Exposición crónica al humo de tabaco o leña

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)

1. Empleo(s) y/o ocupación(es):         
2. Estado financiero:
3. Religión:                                 
4. Lugar de residencia y características de la misma:
5. Actividades diarias:
6. Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas:

1. Alimentación
2. Peso actual:                                 
3. Peso habitual:
4. Peso ideal:

1. Actividad sexual actualmente:
2. Preferencia sexual:                         
3. Compañeros sexuales

[pic 4]

1. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS

1. Inicio de Vida Sexual Activa:
2. Menarquía:
3. Menopausia:
4. Síntomas posmenopausia:
5. Fecha de última menstruación:
6. Ritmo menstrual
7. Regular: ___x___
8. Irregular:___x___x___
9. Control de natalidad (método anticonceptivo):
10. Examen DOC cérvix (fecha de último examen):
11. Mastografía (fecha de último examen):
12. Embarazos:
13. Partos:
14. Cesáreas
15. Abortos espontáneos:
16. Inducidos:
17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:

1. Nacimientos múltiples:
2. Nacimientos a término:
3. Prematuros:
4. E. ectópicos:
5. Anomalías del producto de la gestación:
6. Macrosómico:
7. Sensibilidad Rh:

1. Complicaciones del embarazo:
2. Preeclampsia:
3. Eclampsia:
4. Obesidad:
5. Diabetes gestacional:
6. Antecedente de enfermedad venérea

1. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolución)

1. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

1. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Síntomas Generales:

1. Ojos

1. Oído

1. Nariz, boca, farínge

1. Aparato Gastrointestinal

1. Aparato Respiratorio

1. Aparato Cardiovascular

1. Sistema Nervioso

1. Síntomas Psiquiátricos

1. Aparato urinario

1. Aparato Reproductor Masculino

1. Aparato Reproductor Femenino

1. Glándula mamaria

1. Sistema Hematopoyético

1. Sistema musculo esquelético

1. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Habitus exterior:

2. Signos vitales:

1. Pulso: _________

• Regular
• Irregular

1. Temperatura:__________

• Oral
• Axilar
• Rectal

1. Presión arterial: __________

• Brazo derecho supino

• Brazo Izquierdo supino

1. Frecuencia Respiratoria:

3. Somatometría

1. Inspección general: Piel, pelo y uñas

1. Piel

Inspección: 

Palpación: 

Descripción de las lesiones dermatológicas

• Tipo de lesión elemental
• Topografía
• Número: única, escasas, múltiples, numerosas, profusas, número de lesiones
• Distribución: localizada, diseminada, segmentaria, generalizada, uni o bilateral,simétrica o asimétrica
• Agrupamiento : lineal, anular, herpetiforme, zosteriforme, numular, serpinginosa. 
• Forma: redondeada, ovalada, circinada, policíclica, anular, morbiliiforme, pediculada, umbilicada.

• Tamaño En centímetros o milímetros (cuando se extiende >70% de la superficie corporal se denomina generalizada y no se cuantifica)
• Color
• Superficie
• Bordes :
• Contornos: 
• Consistencia.
• Infiltración

• Aspecto  

• Cambio en lunares: ABCD

1. Pelo y cuero cabelludo:

• Inspección: 
• Palpación: 

1. Uñas

• Inspección: 
• Palpación:

1. Exploración física regional

1. Cabeza y cara

• Inspección:
• Palpación:
• Percusión:
• Auscultación:
• Maniobras especiales

1. Ojos

• Inspección:
• Palpación: 
• Pruebas:

1. Oídos

Inspección de Pabellón auricular:

• Palpación

Pruebas para valorar audición (VIII par):

• Otoscopia

1. Conductos:

1. Membranas timpánicas: 

1. Nariz y senos paranasales

• Inspección:
• Palpación:
• Auscultación. 

Pruebas:

• Rinoscopia: 
• Boca, bucofaringe y laringe

1. Inspección: 
2. Lengua: 
3. Mucosa bucal u oral y encías:
4. Suelo de la boca:
5. Dientes: 
6. Faringe: 
7. Valorar amígdalas, paladar blando y duro, úvula, pilares.

• Palpación. 

• Pruebas:

1. Discriminación del gusto.
2. El reflejo faríngeo o nauseoso
3. Simetría y movimientos de paladar blando y úvula
4. Voz y habla.
5. Simetría y movimientos de la lengua.

1. Cuello

• Inspección:
• Palpación:
• Auscultación: 

1. Ganglios linfáticos:

Palpación:

1. Auriculares anterior y posterior:
2. Cervicales derecho e izquierdo:
3. Carotídeos derecho e izquierdo:
4. Supraclaviculares derecho e izquierdo:

1. Inguinales derecho e izquierdo:

1. Axilares derecho e izquierdo:

1. Mamas: 

• Inspección:
• Palpación: 

1. Tórax

• Inspección:

• Tórax Respiratorio:

• Tórax Cardiovascular:
• Palpación :
• Respiratorio: amplitud y simetría de la respiración.
• Cardiovasculares: 

• Percusión:

• Respiratorio:
• Excursión diafragmática
• Delimitación hepática

• Auscultación:

• Respiratorio:
• Cardiovascular.
• Gradación de los soplos:

I. Abdomen

• Inspección estática:
• Inspección dinámica:
• Auscultación: 
• Palpación superficial y media:
• Palpación profunda:
• Percusión:

Maniobras:

J. Genital masculino

• Inspección:
• Palpación: 

Maniobras: 

K. Genital femenino

• Inspección externa:
• Inspección interna (espejo vaginal): 
• Tacto vaginal:
• Palpación bimanual: 

L. Ano-recto

• Inspección:

1. Palpación:
2. Rectal:
3. Próstata:

M. Columna vertebral

                                                                                Normal                   Anormal

Inspección pasiva

• Curvaturas                                                           
• Tejidos blandos                                        

Inspección activa

• Movilidad                                                

Palpación

...