Historia clínica psicología educativa

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

Historia clínica:          1234                                                                         Fecha:12/02/2023

1. DATOS PERSONALES

• Nombre: Romina Pérez
• Fecha de Nacimiento: 07/02/2006
• Edad actual: 4 años
• Domicilio: Av. Emiliano Zapata 13, colonia Arcos
• Escolaridad: Guardería integradora
• Estado civil:Soltera
• Contacto de emergencia: Lorena Sánchez 22334455666

1. MOTIVO DE CONSULTA:

• Formulación de plan de aprendizaje

1. OBSERVACIONES GENERALES:

• Paciente femenino de 4 años de edad, delgada, denota timidez, es inquieta, constantemente pide la atención de sus padres.

1. HISTORIA DE ENFERMEDAD

• La paciente atiende al hospital del ISSTE con su familia en Agosto del 2006 (6 meses de edad) tras sufrir un accidente automovilístico donde ella es proyectada hacia afuera del vehículo y sufre un traumatismo craneoencefálico
• Presenta retrasos del desarrollo tales como, nula comunicación ni lenguaje, no hace bipedestación, no deambula, presenta hipotonía (patrón flácido), solo controla su tronco en posición sedente, etc.
• Se le presenta en la Guardería Integradora a la edad de 1 año con 8 meses donde la atiende un Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación que le diagnostica “Parálisis cerebral”, recomienda su ingreso y le prescribe un tratamiento que busca mejorar su equilibrio en posición sedente, desarrollar gateo e iniciar terapia de lenguaje, pero su pronóstico es poco alentador.
• No se obtiene ningún progreso, recibe pocos estímulos y atenciones de su familia
• La paciente recibe una nueva evaluación multidisciplinaria tras un cambio de administración en la Guardería Integradora
• La paciente, a los 3 años y 5 meses, es diagnosticada con hemiparesia derecha que solo no logra bipedestación , tiene rotación de cadera, lenguaje y comunicación limitado a solo mirada y se le prescribe un nuevo tratamiento que motive la bipedestación, deambulación, estimulación extremidades, de lenguaje y se busca hacer terapia física, ocupacional, psicológica y de lenguaje.

1. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

• Embarazo de 40 semanas sin complicaciones
• Parto natural sin complicaciones
• Traumatismo craneoencefálico que deriva en una hemiparesia derecha
• Presenta crisis epilépticas tipo ausente y tónico seguido de clónicas
• Trastorno del lenguaje expresivo donde no puede producir vocabulario ni estructuras gramaticales
• Trastorno fonológico

1. DESARROLLO PSICOMOTRIZ

• Cumple con todos los hitos del desarrollo hasta alcanzar los 6 meses de edad

Tras sufrir un traumatismo cráneo encefálico, desarrolla una hemiparesia derecha que solo le permite:

•  Controla su tronco y cuello en la sedestación, tiene los arcos de movimiento completos, presenta flacidez, rotación de cadera, no logra bipedestación

       Tras recibir un tratamiento multidisciplinario a partir de los 3 años y 5 meses logra:

• Con tratamiento fisioterapéutico y ortopédico, puede Iniciar desplazamiento arrastrándose en sedestación, logra la bipedestación, luego la deambulación con apoyo de órtesis, finalizando con una deambulación sin apoyos
• Mejora su equilibrio y tonicidad muscular

1. DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

• La paciente es la hija menor de dos hermanos de una familia de bajos recursos en Acapulco
• Tras recibir un diagnóstico poco alentador, su familia se desconecta de ella y recibe mínimas atenciones y estímulos por lo que no recibe atenciones afectivas
• En el tratamiento psicológico se desarrolla sus emociones, se reestablecen los vínculos afectivos con su familia motivando su progreso en comunicación
• Sus padres obtienen un rol activo en su desarrollo y le apoyan en casa con ejercicios
• En el proceso de adaptación a su entorno demuestra timidez al principio y le cuesta la convivencia con otra personas, pasando de ser una persona egocéntrica a la que le cuesta compartir a ser una niña participativa y que puede convivir con su grupo

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• Diabetes mellitus de familia paterna (abuelos)
• Hipertensión arterial de familia materna (abuela)

1. DIAGNÓSTICO APEGADO AL DSM-5

Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a un traumatismo cerebral

Según la CIE-10-MC, codificado como S06.2X9S “traumatismo cerebral difuso con pérdida de la consciencia, de duración sin especificar, secuela” (DSM-5, American Psychiatric Association)

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