Tratamiento De Trastornos Ansiosos En Niños Y Adolescentes

Tratamiento de tr ansiosos en niños y adolescentes

- Los tr ansiosos (TA), son de los últimos tr en ser estudiados en niños.

- Se pueden considerar “tr afectivo prepuberal”.

- Antidepresivos (AD):

o Tto de elección: ISRS (> evidencia).

AD atípicos (no bupropión)

TC (2da línea)

o BDZ se usan poco.

- Se sabe poco de qué hacer si no responden.

- La mayoría de los medicamentos no tienen permiso formal de uso (off label).

- TCC  Es terapeuta-dependiente.

- Fobia específica: es una fobia a algo en particular. Muy comórbida  por ejemplo, si tiene miedo a la oscuridad, siempre buscar otra preocupación o tr ansioso.

- TOC: No todos responden bien con ISRS. Depende del subtipo  ej. El relacionado con Tics responde mejor con AP.

- (*) TAS: edad típica es de 6-7 años. En DSM 5 tb es dg de adultos.

- (*) TAG: 9-11 años.

- (*) Fobia social: Puede empezar precozmente, incluso desde el nacimiento. En los niños, la timidez no influye tanto, pero en los adolescentes es un desastre para su desarrollo  muy importante la interacción con pares (si no, no pueden madurar ni enfrentar situaciones).

(*) Es común ver esos 3 tr juntos. Difícil separarlos. Responden bien a ISRS y a TCC. Es como 1 solo tr con manifestaciones distintas según edad.

- TEPT y Tr por estrés agudo.

- Tr de pánico: más de adolescentes. Raro en niños (en gral, las crisis de pánico son gatilladas, no espontáneas).

- A los padres les puede confundir la palabra ansiedad. Muchas veces se les pregunta si creen que su hijo está “ansioso” y responden que no y luego si está “preocupado”, contestan que si. También ocupan la palabra “temeroso”.

- Son niños muy conscientes de sí mismos. Poco contacto visual. Con miedos, aprehensivos.

Para reconocerlos, buscamos:

- Quejas físicas (en la línea media del cuerpo) de arriba hacia abajo: cefalea, bulto en la garganta (niños a los que les cuesta tragar pastillas), vómitos, dolor precordial, disnea, dolor abdominal, urgencia vesical, preocupación por pene y testículos (incomodidad en genitales  los más pequeños).

- Dificultad para dormir (de conciliación). A diferencia de los depresivos, que se duermen, pero duermen mal.

- Alt en el apetito: Si es ansiedad leve  comen mucho. Si es tr severo  comen poco. Tienden a tener talla baja y ser delgaditos.

- Preguntan mucho, buscan que se les tranquilice. Ej: ¿qué pasa si llueve? ¿qué pasa si hay prueba? ¿qué pasa si no entrego la tarea?

- Parecen distráctiles  dg erróneo con TDAH: no son distraídos, si no que están preocupados y por eso no se concentran (“mente hacia adentro”).

- Tienden a ser “tiránicos” (“hazlo antes”, “revísalo conmigo”).

- Alta frecuencia de padres ansiosos. Es típico que hacen cosas por el hijo debido a su ansiedad y dps le dicen que no y el niño se enoja.

- Tendencia a la evitación: están menos expuestos a tener éxitos o fracasos, pues evitan los desafíos donde haya posibilidad de fracaso  pocas habilidades de enfrentamiento. Los padres intentan bajar su carga de estrés y se acomodan tb a la evitación, lo que aumenta la discapacidad.

- Siempre preguntar gatillantes. La ansiedad no “desaparece” en vacaciones, si no que sólo no es gatillada (no se “ven ansiosos”).

- Los tr psiquiátricos, en gral tienen “periodos de riesgo”:

o Tr Espectro autista leve a moderado: 3 años (hacer la evaluación).

o TDAH: 4-7 años. Muy prominente la hiperactividad.

o Ansiedad: 6-12 años.

o Depresión: inicio de la adolescencia, 13-16 años. En niños no anhedónicos, no abúlicos.

o TB: > 16 años.

o Tr de conducta: en cualquier momento.

- En psiquiatría de adultos, se ven muchos pacientes que tuvieron TA en la infancia, pero ahora tienen problemas de adaptación, evitación por muchos años y ahora sufren por no poder socializar.

TEPT:

- La gran mayoría de los TE Agudo, se recuperan. Pero un grupo no lo hace  ¿tr mental pre-existente?

- Pone un ejemplo para considerar el basal del paciente: Un niño de 10 años con TAS, que tiene un accidente y ve a su madre morir. Si es un clínico dedicado al trauma, lo enfocará como trauma solamente; no lo vería como un trauma sobre TAS.

- El ambiente post-trauma es muy importante: ej. La madre trabajaba y se encargaba de la disciplina. Ahora el padre debe trabajar doble, se cambian de casa, comparte la pieza, etc  tr de conducta disruptiva.

- Proximidad: mientras más cerca a las fechas o lugares relacionados al trauma, es más difícil deshacerse del trauma.

- Se trata de fortalecer el ambiente post-trauma, “reducir las dosis de trauma”.

- Importante incorporar la edad de riesgo en el enfoque dg. Ver como el trauma interactúa con eso.

TOC:

- Mucha investigación.

- ISRS: según el dr, la paroxetina no tiene aprobación sólo por temas políticos.

- TCC.

- Estudio: medida con escala BOCS:

o Placebo: poco efecto.

o Sertralina: disminuyó puntaje.

o TCC: disminuyó puntaje.

o Combinación: disminuyó más puntaje.

TA no TOC:

- Poca respuesta a placebo.

- La combinación IRSR + TCC es lo más efectivo.

- Estar conciente que no mejoran espontáneamente!!  tratar adecuadamente!!

- Mientras antes se trate el TA, mejor.

- Recordar que más chicos tienen > efectos colaterales.

- Sertralina: en gral dosis de 12,5-25 mg/día es muy poco. Si no responde con eso, seguir subiendo. Dosis efectiva segura: en gral 75-125 mg/día.

- Fluoxetina: > 40 mg/día.

Efectos adversos IRSR:

- Activación 10-15%  aparece temprano con el inicio del medicamento (1-2 días), es poco probable una aparición tardía. Tiende a desaparecer cuando elimina el medicamento. Los padres tienden a discontinuarlo. La sertralina tiene vida media más corta y los síntomas tienden a desaparecer más rápido. Es más común en niños más pequeños, TDAH, “disfunción cerebral mínima”.

Ojo con niños ansiosos  activación: se les interrumpe el medicamento y se les da quetiapina y queda con medicamento no apropiado.

- Viraje <1%. No desaparece con el tiempo. Cambio de AD: paroxetina, duloxetina, nortriptilina, mirtazapina.

- Alteración de crecimiento.

- Suicidalidad: Dr prefiere dar consentimiento informado. El riesgo aumenta en > 14 años. En los más pequeños es raro.

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