Variabilidad Clinica

VARIABILIDAD CLINICA

El concepto de variabilidad en la práctica clínica ya fue utilizado por Alison Glover en 1938 como un factor que abría serios interrogantes sobre la naturaleza última de la toma de decisiones en medicina y su adecuación. El aforismo hipocrático "no hay enfermedades sino enfermos" es interiorizado por los profesionales de la medicina desde el comienzo de su formación, reconociéndose implícitamente que la toma de decisiones ante un paciente está sujeta a incertidumbre. Por lo tanto, se asume que la variabilidad forma parte inseparable de la práctica clínica. Los numerosos estudios realizados con posterioridad han demostrado que la variabilidad sigue estando presente en la praxis médica, casi como una constante, siete décadas después.

Con la aparición de la "Medicina Basada en la Evidencia" en el último tercio del siglo XX, la medicina clínica incorpora el mejor nivel de evidencia científica a la toma de decisiones, pasándose del experiencialismo (la medicina clínica como arte) al experimentalismo (la medicina clínica como ciencia). Si la medicina clínica pasa a tener su base en el método científico, no estaría justificada la variabilidad cuando existe evidencia. A pesar de ello, en consulta externa, hospitalización y en los servicios de urgencia observamos que, incluso ante el mejor nivel de conocimiento científico, parece seguir existiendo cierto grado de variabilidad a la hora de aplicarlo a los problemas de salud.

La variabilidad clinica hace referencia a la toma de decisiones diferentes por parte del personal de salud sobre pacientes con una misma enfermedad en torno a su diagnóstico y tratamiento.

En la práctica basada en evidencias se suele utilizar el concepto de variabilidad en la práctica clínica para referirse a los modos heterogéneos de abordar los problemas clínicos que enfrentan los profesionales cuando intervienen. A mayor heterogeneidad en la práctica clínica, mayor variabilidad, por tanto, mayor número de opciones utilizadas para dar respuesta a un problema. La variabilidad en la práctica no es un indicador de la mejor práctica, pues debe entenderse que para un problema dado no hay muchas posibilidades buenas, sino una que es la aconsejable o más recomendable. Por tanto, en un nivel microscópico, la variabilidad, más allá del juicio clínico, de la experiencia, de la incertidumbre y de las preferencias del paciente, es un marcador de falta de criterios.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL AUMENTO DE LA VARIABILIDAD CLINICA

Los factores que contribuyen al aumento de la variabilidad clinica pueden ser de tres tipos:

1. Factores dependientes del profesional

2. Factores dependientes de la oferta de servicios

3. Factores dependientes de la población

1. Factores dependientes del profesional

-Incertidumbre: No existe buena evidencia científica sobre el valor de los posibles tratamientos o de los métodos diagnósticos

-Ignorancia: existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la tiene actualizada.

Uno de los grandes retos para el médico y el profesional de salud de este siglo, es actualizarse al ritmo que impone los avances tecnológicos y científicos, de tal forma que sus decisiones con los pacientes tanto en diagnostico como en tratamiento estén fundamentadas en el mejor nivel de evidencia y grado de recomendación posible.

Analicemos ahora cómo influye el anterior factor en la variabilidad clinica, tomando como ejemplo un estudio realizado por Fernando Moreno Garcia y col, en 2010 en Toledo, con el fin de Describir la variabilidad terapéutica entre médicos de Atención Primaria (AP) ante casos clínicos con evidencia respecto a su tratamiento.

Se tomaron 2 casos clínicos frecuentes en la consulta externa y se realizó encuesta a varios médicos a cerca del manejo de elección en cada caso según la evidencia clinica.

Los casos clínicos analizados fueron los siguientes:

1) Neumonía típica adquirida en la Comunidad, varón joven sin complicaciones Tratamiento según evidencia: Amoxicilina

2) Artrosis en posmenopáusica sin osteoporosis

Tratamiento según evidencia: Paracetamol

Los porcentajes de respuestas correctas, según la evidencia disponible, se indican a continuación: 6,8% en el caso 1 (IC 95%: 4,7-8,9) 80,8% en el caso 2 (IC 95%: 77,5-84,1),

Ver figuras 1-2. Se indica con flecha amarilla el porcentaje de elección de medicamento correcto de acuerdo a la evidencia

Figura 1. Respuestas al caso 1

Fuente Revista Clínica de Medicina de Familia-versión impresa ISSN 1699-695-Rev Clin Med Fam v.3 n.1 Albacete feb. 2010

Figura 2. Respuestas al caso 2

Fuente Revista Clínica de Medicina de Familia-versión impresa ISSN 1699-695-Rev Clin Med Fam v.3 n.1 Albacete feb. 2010

El anterior estudio nos demuestra el alto grado de variabilidad clinica para casos frecuentes en un servicio de consulta externa. Este resultado nos genera el siguiente interrogante ¿cuál será el grado de variabilidad para enfermedades menos frecuentes en la consulta? Es de esperar que a menor conocimiento (ignorancia), producto de la baja frecuencia en la consulta de ciertas enfermedades, se genere mayor variabilidad en el manejo. Estas situaciones generan un impacto negativo para cualquier sistema de salud en términos de pertinencia y costo efectividad.

En los servicios quirúrgicos es frecuente encontrar un alto grado de variabilidad clinica:

En EEUU se ha encontrado que:

La probabilidad de prostatectomia en un hombre mayor de 80 años oscila entre el 20%-60%

La probabilidad de histerectomía en mujeres de 75 años oscila entre 20%-75%

En Europa la variabilidad de los ortopedistas en el manejo de la artroplastia de cadera, muestra diferencias significativas de un país a otro. Ver Tabla 1

TABLA 1. Variabilidad en el manejo de la artroplastia de cadera en la Unión Europea

Fuente: www.fgcasal.org/fgcasal/database/Documentos/Escorial08_Jara.pd

La variabilidad clinica puede tener varios grados o niveles de acuerdo al motivo de ingreso hospitalario (ingreso médico o ingreso quirúrgico). Ver tabla 2 y 3

Tabla 2. Niveles de variabilidad en motivos médicos de ingreso en España

Fuente: SARRIA Santamera. Variabilidad en la práctica clinica, EN: Juan del Llano señaris. Gestión Sanitaria. Innovaciones y desafíos, pág. 516-517

Tabla 3. Niveles de variabilidad en motivos quirúrgicos de ingreso en España

Fuente: SARRIA Santamera. Variabilidad en la práctica clinica, EN: Juan del Llano señaris. Gestión Sanitaria. Innovaciones y desafíos, pág. 516-517

2. Factores

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