HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

N° CAMA:11                                          N° HC: 017                                       FECHA:  24/04/22                                              ANAMNESIS:

TIPO DE ANAMNESIS        :  Indirecta

FUENTE                        : Madre

1. FILIACIÓN:                                                                        

-        NOMBRES Y APELLIDOS                                : R.H.V.R.

-        EDAD                                                : 4 años

-        SEXO                                                : Femenino

-         DNI                                                : XXXXXXXX

-        FECHA DE NACIMIENTO                                : 23/02/2017

-        LUGAR DE NACIMIENTO                        : Tarapoto

-        PROCEDENCIA                                        : La banda de shilcayo

-        NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE (PARENTESCO)        : Madre

-        TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA                : 976856434

-        FECHA Y HORA DE INGRESO A EMERGENCIA        : 29/04/21 -  17:49

-        FECHA Y HORA DE HOSPITALIZACIÓN                :  29/04/21 - 19:15

-        SIS                                                :  No

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

SÍNTOMAS PRINCIPALES:

TE:  3 días                                            FI: Insidioso                        CURSO: Progresivo

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

•        APETITO                                : Disminuida, tolera vía oral

•        SUEÑO                                        : Alterado

•        SED                                        : Conservado

•        ORINA                                        : Normal

•        DEPOSICIONES                                : Ausente

1. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES PERSONALES

1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

• Prenatales:

• N° gestación                                        : 01
• Curso del embarazo                                : Sin complicaciones
• Duración del embarazo                                : 38 semanas
• Enfermedades y/o tratamientos maternos                : ITU tratada
• N° CPN                                                       : 08

• Natales:

• Tipo de parto                : Cesárea
• Complicaciones                : Dificultad al respirar
• Peso al nacer                : 3600 gr
• Talla al nacer                : 49 cm
• Apgar                        : no presencia

• Postnatales:

• Hospitalizaciones                                : Ninguna
• Infecciones postnatales inmediatas        : No presenta
• Inmunización                                : Completas

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Eruptivas                                : Ninguna
• Alergias                                : Niega
• Otras Enfermedades                        : Niega
• Intervenciones quirúrgicas                : Niega

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Madre                        :  24 años, ocupación: ama de casa. Estado de salud: ap. sano.
2. Padre                        :  28 años, ocupación: agricultor. Estado de salud: ap. sano.
3. Otros familiares        :  1 año y 2 meses aparentemente sano.

1. ANTECEDENTES SOCIO – EPIDEMIOLÓGICOS

1. Tipo de vivienda                                        : Material noble
2. Contacto con TBC y/o sintomático respiratorio                : No
3. Crianza de animales                                        : si (1 gato)
4. Alimentación                                                : Adecuada
5. Seguro integral de salud                                : Si

1. EXAMEN FÍSICO:

1. SIGNOS VITALES:

1. Frecuencia Cardíaca        :  132 x min        
2. Frecuencia Respiratoria        :  24 x min        
3. Presión arterial                :  90 / 60 mmHg
4. Temperatura                :  37.5°C
5. SatO2                        : 94 % (FiO2 0.21%)

1. SOMATOMETRÍA:

Peso: 20kg                 Talla: 102 cm        

1. INSPECCIÓN GENERAL:

• PIEL Y FANERAS: Piel pálida, temperatura tibia, con turgor y elasticidad conservados.  Tejido celular subcutáneo adecuado. Llene capilar menor a 2 segundos. Signo del  pliegue  (-).  Huella BCG presente, cabello de  color  negro,  implantación adecuada en regular estado de conservación e higiene, uñas pálidas, edemas no.
• CABEZA: En posición central, normocéfala, mesaticefalo
• CUELLO: Posición central. Simétrico y cilíndrico, móvil. No adenopatías ni tumoraciones.
• TÓRAX Y AP. RESP: Inspección: simétrico, móvil a la respiración, sin retracciones costales Palpación: amplexación y elasticidad conservada Percusión: sonoridad conservada Auscultación: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares.
• CARDIOVASCULAR: Inspección: no se observan abovedamiento Palpación: no se palpa choque de punta Auscultación: RC Rítmico, regular, normofonético, no soplos. Ningún ruido agregado
• ABDOMEN: Inspección:  simétrico,  móvil  a  la  respiración,  cicatriz  umbilical  de implantación central sin secreciones ni cambios de color Palpación: blando, depresible, no doloroso. No tumoraciones, ni visceromegalias Percusión: sonoridad conservada Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales en frecuencia e intensidad
• GENITOURINARIO: no evaluado
• COLUMNA Y EXTREMIDADES: imétricas, fuerza y elasticidad conservada, dolor en los tobillos de ambos pies.
• NEUROLÓGICO: Apertura  ocular  si,  respuesta  verbal  si,  respuesta  ocular  sí,  no  signos meníngeos. Tono muscular conservado.
• OTROS: 

1. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. PLAN DE TRABAJO

1. PLAN DIAGNÓSTICO

1. PLAN TERAPÉUTICO

 FIRMA DEL MEDICO RESPONSABLE                                          

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