Traumatismo Del

Traumatismo Genitourinario

El tracto genitourinario con excepción de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situación anatómica está rodeado de otras vísceras y estructuras musculoesqueléticas. Por esta razón las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describiéndose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.Evaluación diagnóstica y manejo inicial:

Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la vía genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo.

La evaluación y manejo inicial en el paciente politraumatizado es común y ha sido descrita como el ABC del trauma. Estas prioridades están destinadas a identificar y tratar condiciones de riesgo vital:

A: control y mantención de la vía áerea y columna cervical

B: establecer una ventilación adecuada

C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia

Tratada la situación de emergencia, es necesario obtener información detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos. El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada.

El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:

- pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos.

- la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.

- la aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.

Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluación son:

- la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. Por ejemplo, traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis, tumores).

- la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas.

- la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.

Etapificación

Un concepto muy importante en trauma es la etapificación del traumatismo o staging y consiste en evaluar clinica y radiológicamente la magnitud del daño y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento más adecuado. En este sentido resulta práctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:

1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. En este último caso el traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la localización del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer órganos alejados del sitio de entrada.

Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiológico urgente y/o tienen indicación quirúrgica para completar la etapificación o efectuar un tratamiento.

2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleración. Son comunes en accidentes del tránsito o caídas de altura. Con frecuencia se acompañan de hematomas o equimosis en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez son quirúrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiológica.

Evaluación radiológica

En la Tabla 1 se resumen los estudios radiológicos más apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria.

TAC abdominal y/o pelviana:

Es el examen más utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Particularmente útil en evaluar lesiones asociadas. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente inestable y sin preparación

Tabla 1

Evaluación Radiológica en Traumatismo Genitourinario

Via urinaria alta Via urinaria baja Genitales externos

Indicaciones

para el estudio - Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco - trauma penetrante o cerrado de pelvis, abdomen bajo o periné - hematoma o aumento de volumen escrotal

- trauma por desaceleración - sangre en el meato uretral o uretrorragia

-hematuria macro o microscópia - dificultad en instalación de sonda vesical

Evaluación

diagnóstica - TAC - uretrografía

-pielografía - cistpgrafía - ecografía escrotal

-UPR

- arteriografía

- cintigrafía

Pielografía eliminación:Examen clásico en la evaluación de la vía urinaria alta. Generalmente, se utiliza en pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografía de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste y la obtención de radiografías seriadas durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación. También puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.

Ureteropielografía retrógada (UPR):Este examen consiste en la inyección de medio de contraste en el uréter en forma retrógrada a través del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la vía urinaria alta.

Arteriografía:Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes.

Uretrografía:La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. La uretrografía consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo visión de radioscopia. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. En algunos casos, también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.

Cistografía:Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga, ésta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasación. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.

Ecografía:Es un método rápido, no invasivo y de fácil acceso. Su valor está en la evaluación inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares.

Cintigrafía renal:Examen de uso ocasional en el estudio de fístulas o extravasaciones urinarias.

Traumatismo de la Vía Urinaria

Traumatismo renal

Es el traumatismo más común de la vía urinaria.

Etiología:

- traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima y b) avulsión de la unión ureteropiélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Es más común en niños.

- Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.

Clasificación:

De acuerdo al compromiso renal y de la vía urinaria se clasifican en: a) menores: son los más frecuentes e incluyen contusiones renales, hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales; b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la vía urinaria. Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. También se incluyen en este grupo las lesiones del pedículo vascular y la unión ureteropiélica.

Tratamiento:

Determinado por la condición general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificación de la lesión (Figura 1). Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos múltiples el estudio radiológico de elección para etapificar es la TAC. La arteriografía se reserva para los casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el riñón.

- Traumatismo Cerrado:

• generalmente no requiere operación. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensión

...