Traumatismos

1. TRAUMATISMO DE TORAX

Todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del tórax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisión o por contusión. Presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmón, con la correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria e incluso en la situación hemodinámica del paciente. Las lesiones torácicas traumáticas pueden ser causadas por una variedad de accidentes vehiculares traumáticos, caídas, lesiones deportivas, lesiones por aplastamiento, puñaladas y heridas por arma de fuego.

FISIOPATOLOGIA

Las lesiones torácicas pueden ser penetrantes o cerradas. Las lesiones penetrantes son causadas por fuerzas atribuidas sobre una pequeña área, como en heridas por arma de fuego, arma corto punzantes o caídas sobre objetos puntiagudos. En las lesiones de trauma penetrante cualquier estructura u órgano de la cavidad puede ser lesionada.

En el trauma cerrado, las fuerzas se distribuyen sobre un área más grande y ocurren muchas lesiones por desaceleración, entallamiento y cizallamiento, en trauma cerrado o cuando el mecanismo de lesión involucra una rápida desaceleración se deben sospechar condiciones tales como neumotórax, taponamiento cardíaco y rupturas aórticas.

EVALUACIÓN

Los síntomas del trauma torácico son falta de aire y dolor torácico, el dolor es usualmente pleurítico; esto es, dolor con la respiración. El dolor pude ocurrir con el movimiento y puede ser descrito como la sensación de compresión o incomodidad sobre el tórax. Los pacientes, a causa del dolor, comúnmente ferulizan el tórax tratando de limitar el movimiento durante la inspiración.

Signos: dado que los órganos de la respiración y de la circulación se encuentran en el tórax, las lesiones torácicas mayores pueden producir alteración fisiológica de la ventilación y circulación que pone en peligro la vida. El examen del tórax sigue clásicamente la siguiente secuencia:

• Observación.

• palpación

• auscultación.

PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORÁCICAS

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torácicos son muy variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torácica y revestir diferentes grados de gravedad.

TIPOS DE LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TÓRAX

-Lesiones de partes blandas: Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torácica.

-Parilla costal: Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares.

-Lesiones de la pleura: Hemotorax y neumotórax

-Lesiones del parénquima pulmonar: Contusión y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios

- Lesiones cardiovasculares Contusión y rotura cardiaca y de grandes vasos

-Lesiones diafragmáticas Contusión y rotura diafragmática

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torácico:

a. Asegurar permeabilidad de la vía aérea.

b. Mantener ventilación suficiente para la adecuada oxigenación y eliminación de CO2.

c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresión.

d. La pérdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.

e. La pérdida de sangre continuada requiere intervención quirúrgica a fin de mantener la estabilidad circulatoria.

f. La función ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la buena perfusión periférica y la eficaz provisión de oxígeno.

Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluación clínica inicial:

a. Presión arterial, frecuencia y ritmo cardíacos

b. Evidencia de dificultad respiratoria

c. Ruidos pulmonares asimétricos

d. Venas cervicales distendidas o colapsadas

e. Heridas de la pared torácica o del cuello

f. Dolor a la palpación de la pared torácica

g. Disminución en el movimiento de la pared torácica

h. Movimiento paradójico de la pared torácica

i. Enfisema subcutáneo

j. Hematoma cervical

k. Pulsos carotideos y braquiales disminuidos

Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical, y si ésta se sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante el debido soporte vertebral para evitar lesión raquimedular en el curso del manejo.

En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exámenes:

a. Hematocrito /hemoglobina

b. Radiografía de tórax

c. Gasometría en sangre arterial

d. ECG

e. Pruebas para transfusión de sangre

Todo paciente con trauma torácico desarrolla alteraciones en la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, como consecuencia, algún grado de hipoxemia. Por ello se debe administrar oxígeno utilizando cánula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubación para ventilación mecánica.

Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes (Hurst et al, 1990):

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)

b. PaCO2 >55 mmHg

c. pH <7.25

d. Coma

e. Hemorragia no controlada en la vía aérea

f. Apnea

g. Estridor progresivo

Iniciada la ventilación mecánica, el paciente debe quedar bajo vigilancia permanente y monitoria fisiológica ininterrumpida. Esto se logra a través de los siguientes exámenes, son realizados en forma periódica y secuencial según criterio experto y racional.

• Radiografía de tórax.

• Balance de líquidos. El registro horario y su consolidación cada 8 horas (correspondientes a los turnos de enfermería) y al final de las 24 horas; debe ser estricto y preciso. La diuresis horaria es un parámetro excelente y muy práctico que refleja, cuando no existen alteraciones de la función renal, el estado de la volemia y de la perfusión orgánica.

• Gasometría arterial. La determinación frecuente, o sea secuencial, de los valores de gases arteriales constituye el parámetro fundamental de monitoria de la función respiratoria y de la eficacia del soporte ventilatorio. Es necesario aceptar que el examen clínico no es un método confiable ni certero de valorar oxigenación, recordando que cuando se presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de hemoglobina no saturada,

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