IInforme de Caso: Paciente con C.A pulmonar

Informe de Caso: Paciente con C.A pulmonar.

Autores: Diego Fernando Mendoza Giraldo, Jorge Iván Ocampo Rodriguez, Sellen

Eyisela Ortega Valencia, Andrés Camilo Pérez Escala,  Manuela Restrepo García, María Camila Rojas Muñoz, Yaridi Angélica Valencia Ramírez.

Autor de correspondencia: Ingeborg Carvajal F, Medico-docente, c.ingeborg@gmail.com, Cra 13 N° 15 Norte - 46 Ed. Anova.

Palabras clave: Derrame pleural, neoplasia pulmonar, toracostomía, disnea.

Introducción

En Colombia, cada año más personas mueren por enfermedades causadas por el tabaco, mientras que más de 218.000 niños y más de 3.948.000 adultos continúan utilizándolo diariamente 1, estas cifras ubican el tabaquismo como una de los principales problemas de la salud pública. A pesar de que en el territorio nacional cerca del 82% de las personas no fuman; se estima que un promedio de  21.765 personas mueren por enfermedades atribuibles al consumo de este producto y que de esta última cifra, 3.076 son causadas por los cánceres de tráquea, bronquios y pulmón 2. Cuando las personas se encuentran cursando un proceso neoplásico, aproximadamente una cuarta parte  se presentan como asintomáticos, en contraste a esto los pacientes suelen presentar una serie de síntomas y signos que pueden significar un curso de la enfermedad más avanzado. Las manifestaciones clínicas varían desde la aparición de disnea y tos hasta dolor torácico y hemoptisis 3

La disnea es referenciada como “una sensación consciente y desagradable de respiración anormal”. Este es un síntoma subjetivo y, al igual que el dolor, involucra tanto la percepción de la sensación por el paciente, como su reacción ante la misma. La disnea es entonces un síntoma común  que el médico enfrenta diariamente en su práctica y en todos los servicios de atención. Dado que cerca de un 7,4% de los pacientes que acuden a las salas de emergencia lo hacen con el motivo de consulta relacionado con la presencia de disnea en cualquiera de sus asociaciones 4.

La disnea podría manifestarse como una afección principal o secundaria y encontrarse relacionada con otros síntomas, entre los cuales se puede distinguir la tos (la cual refleja principalmente enfermedades que afectan a las vías respiratorias y el parénquima pulmonar), fiebre (infecciones pulmonares), hemoptisis (cáncer de pulmón, tuberculosis, bronquiectasias, bronquitis crónica), edema (insuficiencia cardiaca congestiva), agotamiento y debilidad muscular (enfermedades malignas como cáncer de pulmón, anemias), disminución o sonidos respiratorios ausentes (derrame pleural, EPOC, Asma, neumotórax a tensión), entre otras 5-6.

Otra de las manifestaciones de los pacientes que cursan procesos neoplásicos es el derrame pleural, que constituye el aumento o exceso de líquido dentro de la cavidad pleural. Esta última se encuentra entre el pulmón y la pared torácica, en la cual normalmente hay una capa de líquido que permite la expansión del pulmón evitando la fricción; además, en condiciones fisiológicas contiene de 5- 15 ml. La causa de esta acumulación anormal es debida a que la formación del líquido sobrepasa a la absorción de este; normalmente la entrada de líquido a esta cavidad se da por los capilares de la pleura parietal y drena por los vasos linfáticos ubicados en dicha pleura. Otro mecanismo de entrada son los espacios intersticiales de la pleura visceral la cual se adosa al parénquima pulmonar o desde la cavidad peritoneal la cual se encuentra en relación a esta gracias al músculo diafragma, el cual posee unos pequeños orificios que en este caso los comunican 6. La diferenciación y clasificación de este líquido acumulado en esta cavidad es de vital importancia, puesto que puede permitir guiar diagnósticos de los pacientes al esclarecer si se trata de un trasudado o exudado teniendo en cuenta los criterios de light donde se estudia la concentración de proteínas, LDH (Lactato deshidrogenasa), glucosa, células entre otros 4 - 7.

Los derrames pleurales secundarios a neoplasias son el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo. Cerca de un 75% de los hallados son debido a carcinoma pulmonar en un 50%, carcinoma de mama en un 20% y los mesoteliomas y linfomas 6. En el tejido pulmonar se pueden desarrollar diversos tumores de tipo benigno y/o maligno, aunque un gran porcentaje de estos son  carcinomas (90 - 95%). Convirtiéndose en uno de los tumores malignos más diagnosticados actualmente, el cáncer de pulmón se sirve de ser una de las causas de fallecimientos más frecuente en todo el mundo; la literatura identifica que cerca de un 80% de los carcinomas de pulmón aparecen en fumadores (algunos activos o que han dejado de fumar en tiempo reciente), estos se generan en su mayoría en zonas hiliares del pulmón o perihiliares. La clasificación de estos tumores según la OMS ha sido bien aceptada aunque presente significancia clínica aún debatida: carcinoma escamoso (20%); adenocarcinoma (38 %); carcinoma de células pequeñas (14%), carcinoma de células grandes (3%), estos representan las tasa más altas de presentación clínica en relación a la clasificación de tumores malignos de pulmón. 8.

Finalmente una de las ayudas más utilizadas y resolutivas de los derrames pleurales que son considerados masivos es la inserción del tubo a tórax, el cual es un procedimiento quirúrgico el cual implica la creación de una abertura o comunicación a la cavidad torácica para realizar un drenaje, como en los casos de derrame pleural. El tubo a tórax fue usado por primera vez en el año 1825, por Jackson en Philadelphia; posteriormente Hewitt (1876) describió el uso del drenaje cerrado. Varias décadas después fue descrita la trampa de agua (1911) por el Dr. Kenyon la cual se relacionaba con el drenaje e irrigación de los empiemas. En la actualidad se emplean sistemas de succión que han mejorado la efectividad del drenaje torácico 9.

Descripcion del caso:

Paciente de sexo masculino de 73 años de edad proveniente de Antioquia y que reside actualmente en el municipio de Montenegro, quien ha trabajado por más de 40 años como comerciante.

Inicialmente consultó a hospital de segundo nivel al servicio de consulta externa el 27 de diciembre de 2016 por cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en tos con expectoración amarillenta de predominio nocturno sin presentar otra sintomatología asociada. Recibió manejo con antibioticoterapia ambulatoria (de la cual no recuerda el nombre). En asociación con la sintomatología respiratoria el paciente tiene entre sus antecedentes personales el consumo de 2 cajetillas de cigarrillos diarios desde los 12  hasta los 65  años y consumos de alcohol de 2 a 3 veces por semana por más de 30 años. Posteriormente reconsulta el día 26 de enero de 2017 por cuadro clínico de 5 días consistente en disnea de medianos esfuerzo que progreso paulatinamente a disnea de pequeños esfuerzos. El paciente fue ingresado y manejado intrahospitalariamente, además se le realizan paraclínicos que reportan cuadro hemático que evidencia Neutrofilia, anemia normocitica y normocromica, BUN: 13,9 mg/dL Creatinina: 1,12 mg/dL y radiografía de tórax (Ver imagen 1 en discusión) hecha previo a la consulta del cuadro actual; que reporta derrame pleural derecho sin otra especificación. El paciente fue remitido al Hospital la Misericordia del municipio de Calarcá, Quindío; por necesidad de manejo en otro nivel de complejidad. Al ingreso, el paciente es encontrado en aceptables condiciones generales, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, con tensión arterial de 100/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 Lat/min, frecuencia respiratoria: 13 Resp/min, temperatura de 36ºC peso de 53 Kg talla de 1,65 mt (IMC:19.47); el paciente menciona haber sufrido pérdida de peso sin asociarlo al cuadro actual, saturación de 88% al ambiente. El paciente es internado y se le realizan nuevos paraclínicos los cuales arrojan los siguientes valores: niveles de leucocitos en 7000 con neutrofilia de 83%, hemoglobina de 9,6 g/dL VCM en 80 fL HCM en 24 pg, Plaquetas en 313000/mm3, creatinina en 0,9 mg/dL, BUN en 14 mg/dL. Se decide hospitalizar con diagnóstico derrame pleural paraneumónico, debido a reportes de laboratorio y asociación con la clínica del paciente; además con posible diagnostico de cáncer broncogénico. Por estos motivos se inició tratamiento antibiótico (Ampicilina + Sulbactam (1gr+0,5gr) 3gr, Claritromicina ampollas por 500 mg). Durante la estancia se realizó una  fibrobroncoscopia la cual se reporta como normal. Luego de 7 días de tratamiento (5 de antibioticoterapia Intravenosa) el paciente es dado de alta por mejoría clínica (con los siguientes diagnósticos 1. Derrame pleural 2. Neumonía? 3. Cáncer Broncogénico? y los siguientes signos vitales: FC: 68 Lat/min  FR:22 Res/min  TA:130/80 mmHg  SO:89%con O2 por cánula nasal y Temperatura:35.7ºC). Reconsulta el dia 1 de marzo de 2017) nuevamente remitido desde el hospital de montenegro con igual diagnóstico, esta vez asociado a cuadro de tos húmeda productiva con expectoración hialina iniciada desde la hospitalización previa que se agudiza en los últimos días, además la presencia de disnea de pequeños esfuerzos y de predominio nocturno. Durante este proceso, se realizó una radiografía de tórax (ver imagen 2 en discusión) que evidencia condensación en campo pulmonar derecho el cual está aumentada en relación a las radiografías realizadas en consultas anteriores. Durante esta hospitalización el paciente refiere tener dolor torácico de 5 meses de evolución, generalizado, no irradiado que se exacerba al toser y se atenúa con la posición contralateral al derrame, de intensidad 5/10 en escala del dolor. Refiere deposiciones melénicas. Al examen físico el paciente presentó escaleras sub-ictéricas, cianosis peribucal, lengua móvil despulida con presencia de cianosis. Presenta edema en esclavina de predominio en hemitórax derecho y circulación colateral en tórax sin ingurgitación yugular con disminución del murmullo vesicular en campo pulmonar derecho, disminución de vibraciones vocales sin tirajes intercostales ni pectoriloquia. Presenta linfedema en miembros superiores, más prominente en brazo izquierdo con fóvea negativa y de consistencia dura a la palpación. Extremidades inferiores con pérdida de la pielificacion en la cara anterior de ambas piernas. Se realiza TAC de tórax simple y contrastado que encuentra masa en región hiliar y suprahiliar derecha que ocasiona oclusión de tres (3) bronquios principales. Se realizó toracostomía para drenaje de derrame pleural derecho, en el cual se observaba drenaje de material hemático, en moderada cantidad (aproximadamente 1000 ml) drenando a pleurovac, oscilante, se realiza  estudio del líquido.

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