HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA

DATOS PERSONALES:

NOMBRE: Hugo Alejandro Muñoz Alarcón

EDAD: 21 años

ESTADO CIVIL: soltero

OCUPACION: albañil

NATURAL: Fusagasuga, Cundinamarca

PROCEDENCIA: Fusagasuga, Cundinamarca

RESIDENCIA: Fusagasuga, Cundinamarca

RELIGION: Católico

LATERALIDAD: ambidiestro

FECHA NACIMIENTO: 22 junio 1990

ESCOLARIDAD: Bachillerato

GRUPO SANGUINEO: B +

CONFIABILIDAD: buena

INFORMANTE: el paciente

MOTIVO DE CONSULTA: “tengo psicosis”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino que consulta por cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por Insomnio de consolidación, alucinaciones auditivas indirectas, ideas delirantes (no se si esto se coloca aquí o en examen psiquiátrico: el paciente refiere que influye en el clima de acuerdo a su estado de ánimo y que castiga a la humanidad por la falta de respeto, tolerancia, equidad, solidaridad. Refiere que es el mensajero de Dios y que tiene una misión, no dice cual, y que tiene la habilidad de influir en los pensamientos de las personas, en especial a la de su padre, además puede sentir y predecir los comportamientos de las personas. Afirma que sus enemigos de los grupos al margen de la ley lo están persiguiendo y amenazando de muerte pero el no siente miedo con respecto a esta situación, además de que sus amigos lo cuidan por medio de muchas cámaras de vigilancia en su cuarto y que lo protegen de estos enemigos) el paciente refiere varios episodios de pesadillas, alucinaciones visuales (no sé cómo colocarlo ve como se muere y matan gente) hace dos días.

El paciente ha estado hospitalizado en 5 ocasiones de las cuales 4 fueron por el mismo motivo, llega por sus propios medios y asegura que él sabe que tiene psicosis y q no puede durar más de 5 meses, porque es peligroso para los que lo rodean y para el mismo, refiere que su inteligencia es superior a la de los demás en especial en el ámbito militar, comenta que le gusta leer y que sus libros favoritos son la odisea y la iliada, al preguntarle qué recuerda de estos libros solo refiere que tratan sobre guerras, además comenta que en algunas ocasiones ha sacado ideas de estos libros para su vida cotidiana.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Neonatal: no recuerda datos importantes de esta etapa

• Primera infancia: el paciente refiere que siempre fue buen estudiante, que tenía buenas relaciones con sus compañeros de colegio y con su familia, refiere que salía a jugar por las tardes con sus amigos, futbol, videojuegos etc.

• Adolescencia: el paciente refiere que su desempeño en el colegio es muy bueno y que nunca reprobó una materia, dice que no le gustaban las matemáticas, y que sus áreas favoritas eran dibujo y español. A la edad de 14 años empezó a trabajar por su voluntad como albañil, acompañando a su padre, y colaborar económicamente a su familia. el paciente refiere que en esta etapa salía del colegio en clases para ir a jugar videojuegos. Inicio su vida sexual a los 17 años con una amiga

...