Historia Clinica Psiquiatria

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS

AREA DE PSIQUIATRIA

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

CONTENIDO

INTRODUCCION

ENTREVISTA

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

1.1. Identificación

1.2. Motivo de consulta

1.3. Enfermedad actual

1.4. Historia Personal

1.5. Antecedentes Familiares

1.6. Historia Médica Familiar

1.7. Historia Médica Personal

2. EXPLORACION

2.1. Examen Físico

2.2. Examen Mental

2.2.1. Aspecto General y Conducta

2.2.2. Conciencia

2.2.3. Atención

2.2.4. Orientación

2.2.5. Memoria

2.2.6. Pensamiento

2.2.7. Lenguaje

2.2.7. Sensopercepción

2.2.9. Afecto

2.2.10. Conducta y Actividad Motora ..

2.2.11. Inteligencia

2.2.12. Juicio

2.2.13. Introspección

2.2.14. Prospección

2.2.15. Resumen de datos

3. DIAGNOSTICO

4. PRONOSTICO

5. TRATAMIENTO

6. EVALUACION Y COMENTARIOS

7. EPICRISIS

BIBLIOGRAFIA ........................................ 20

INTRODUCCION

La información pertinente para la elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se encuentra dispersa en textos y manuales, los que no permiten cierta uniformidad con el fin de establecer pautas y conceptos claros en el proceso del aprendizaje clínico.

Esta guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica que debe tener un estudiante de Psiquiatría en las asignaturas de Psicopatología y Salud Mental.

Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende mejorar el aprendizaje de la Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores que se deben tener en cuenta: El paciente, el entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada es la que permite la comprensión de lo que le ocurre al paciente y la capacidad de compartir, en general con él esta comprensión. Por lo tanto el entrevistador debe tener un interés genuino de ayudar al paciente. Para esto debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad y en el cual el paciente pueda expresarse libremente. El tiempo suficiente; lo cual no implica necesariamente mucho tiempo, pero sí más del que un entrevistador inexperto espera. Una actitud no crítica, tranquilizadora que le permita al paciente sentir que puede confiar en el entrevistador.

La entrevista puede desarrollarse sobre dos esquemas básicos, siempre en forma de conversación. El primero, siguiendo con orden un modelo de Historia Clínica, directivo, el cual le da tranquilidad al entrevistante inexperto pero le quita espontaneidad a la relación o el segundo, exploratorio dejando fluir libremente las quejas del paciente. La entrevista reconstruiría lo que sería la "novela" de la vida del paciente hasta ser comprendida sin vacíos significativos. Para ésta última técnica se requiere más experiencia pero permite una mejor comprensión. La primera técnica está centrada en síntomas, la segunda más en la comprensión de la persona. La una no es excluyente de la otra y pueden entremezclarse. Cada entrevistante tiene una técnica personal y cada paciente una forma más eficaz de ser entrevistado.

Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en términos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando más amplitud en la información, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo: Cuénteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas más concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.

En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas y éstas se deben integrar a la entrevista: cuando el paciente es un niño, cuando las funciones superiores están comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompañante expresa su deseo de participar, previa aprobación del paciente.

La entrevista médica no es un proceso diferente al examen mental el cual se realiza en el mismo. Los modelos de las historias clínicas son guías para transcribir en los formatos regulares y éstas no implican esa ruptura.

El entrevistante debe ser acrítico, interesado, preocupado y amable.

Su función más importante está en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.

El entrevistante aporta a la entrevista sus antecedentes personales y profesionales distintos y esto determina en alguna forma su actitud y sensibilidad hacia las personas, y tiene dos tipos de respuestas. En las primeras responde al paciente tal como es el paciente y las segundas son inapropiadas porque responde como si el paciente se tratara de un personaje importante del pasado del médico. Cuanto más intensas sean las pautas neuróticas del entrevistador y más características tenga el paciente del personaje importante para el médico, más posibilidades hay de respuestas contratransferenciales.

HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. Cada uno de ellos se va desarrollando a través de la relación.

La historia clínica no es solamente el contacto inicial con el pacienten sino el recuento

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