FICHA DESCRIPTIVA INDIVIDUALIZADA

ESCUELA PRIMARIA “XXXXXXX XXXXXXXX”  

C.C.T. 26DPRXXXXX   Z. E. XXX     SECTOR XX   CIUDAD, ESTADO.

PROFR. __________________________________________

FICHA EVALUATIVA INDIVIDUALIZADA

I.- DATOS GENERALES

1.1. NOMBRE DEL ALUMNO : _____________________________________________________________________

1.2. EDAD CUMPLIDA AL 1 DE SEPTIEMBRE: __________  CURP: ________________________________________

1.3. FECHA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO:   AÑO: __________   MES: __________.  DIA: _____________________

1.4. SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA : ________________________________________________________

1.5. GRADO A CURSAR: _______ NVO. INGRESO: _______ REPETIDOR: ________ AÑOS DE PREESCOLAR: ________

1.6. TIPO DE SANGRE: _________________   ALERGIAS: ________________________________________________

1.7. DOMICILIO COMPLETO: ______________________________________________________________________

                                                                         CALLE                                   NÚMERO                                        LOTE

_____________________________________________________________________________________________

                MANZANA                         COLONIA                              CODIGO POSTAL                           TELÉFONO

II.- DATOS FAMILIARES

2.1. NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ___________________________________ TELÉFONO: __________________

        OCUPACIÓN: _____________________________ NIVEL DE ESTUDIOS: _______________________________

2.2. NOMBRE DE LA MADRE: ______________________________________ TELÉFONO: ____________________

        OCUPACIÓN: _____________________________ NIVEL DE ESTUDIOS: _______________________________

        (MARQUE CON UNA X)

2.3. AMBOS PADRES VIVEN: ___________  LOS PADRES VIVEN: CASADOS (    )   SEPARADOS (    )   UNION LIBRE (    )

        MADRE SOLTERA (    )    PADRE SOLTERO (    )

2.4. PERSONAS CON LAS QUE VIVE EL NIÑO:

       PADRE (    )    MADRE (    )     HERMANOS (    )    ABUELOS (    )    TIOS (    )    PRIMOS (    )    

       OTROS (    )  ESPECIFIQUE: ________________________________________________

       LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: _________________________________

2.5. EN CASO DE ACCIDENTE EN LA ESCUELA AVISAR A: _______________________________________________

       DOMICILIO: __________________________________________   TELÉFONO: __________________________

III.- CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA (MARQUE CON UNA X)

3.1. CASA SOLA (    )    DEPARTAMENTO (    )    CUARTO (    )    PROPIA (    )    RENTADA (    )

        NÚMERO DE CUARTOS: _______________    TIPO DE CONSTRUCCIÓN: _______________________________

IV.-  ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES: (MARQUE CON UNA X)

4.1. EMBARAZO:    NOMRAL (    )     CON PROBLEMAS (    )

        ESPECIFIQUE PROBLEMAS: _______________________________________________

4.2. PARTO:     NORMAL (    )     CON PROBLEMAS (    )

        ESPECIFIQUE PROBLEMAS: _______________________________________________

V.- HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO:

5.1. FISICO:         TALLA: ________________________            PESO: __________________________

5.2. PRESENTA ALGUNA MALFORMACIÓN APARENTE:      SI (    )       NO (    )      ¿CUÁL?_______________________

5.3. ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:

        ________________________________________________________________________________________

5.4. ENFERMEDADES Y/O ALERGIAS QUE PADECE: ___________________________________________________

5.5. ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO ESPECIAL?     SI (    )     NO (    )   ¿CUÁL? ______________________________

5.6. EL NIÑO DURME EN:   CAMA INDEPENDIENTE (    )   CAMA COMPARTIDA (    ) ¿CON QUIÉN? ______________

5.7. LATERALIDAD:    DIESTRO (    )        ZURDO (    )      NO DEFINE (    )

5.8. DESCRIBA BREVEMENTE EL LENGUAJE DEL NIÑO: ________________________________________________

        ________________________________________________________________________________________

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