Historia Clinica Odontología

Historia Clínica en Odontología.

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano de las ciencias médicas, nos proporciona la suficiente información del paciente, para lograr un correcto tratamiento es fundamental completar una buena historia clínica.

Nos ayuda a observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o un diagnóstico.

En Medicina, y por tanto también en Odontología, se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signos) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico.

Entre los objetivos de la propedéutica clínica está la sistematización del interrogatorio o conversación con el paciente; y de la exploración física del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnóstico. El examen clínico comienza con una exploración inicial, la cual debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico.

El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversación que mantiene con el clínico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente. En la conversación con el paciente además de guiarle en la explicación de sus síntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relación entre paciente y odontólogo, es pues muy importante atender a los pequeños detalles que cimenten una buena relación.

Es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente.

Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.

Los distintos aspectos de la historia clínica son:

1.- Datos generales

2.- Motivo de la Consulta

3.- El Dolor Dental.

4.- La Inflamación

5.- Trastornos de la saliva

6.- La Halitosis

7.- Trastornos Funcionales

8.- Antecedentes patológicos

9.- Antecedentes no patológicos

10.-Enfermedad actual

Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras.

La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura bucal. El explorador se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo meñique se introducirá en el conducto auditivo externo.

Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera podemos obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre.

Al terminar se procede a la exploración intraoral. El buen diagnóstico de las patologías de los tejidos blandos de la cavidad oral es fundamental para establecer una pronta solución de la enfermedad que afecta al paciente. Para poder establecer ese buen diagnóstico es imprescindible el conocimiento de la mucosa oral y sus patologías.

La exploración dental forma parte de la historia clínica al reunir los datos semiológicos que junto a los datos obtenidos, nos permita efectuar un diagnóstico de certeza de las distintas entidades nosológicas dentales o un diagnóstico de presunción, siendo necesario recurrir a pruebas complementarias hasta alcanzar la certeza en el diagnóstico.

La Inspección Dental o diagnóstico dental consiste en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil, examen radiográfico,

Transiluminación, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries.

Los dientes se componen de dos partes principales, que son corona y raíz. La corona está recubierta de esmalte y es la parte que se observa en la inspección visual. La raíz que es la porción incluida en el hueso alveolar. La raíz está recubierta de cemento, que es la estructura mineralizada donde se inserta el ligamento periodontal que une el diente al hueso. Tanto la forma de la corona, como el número de las raíces varía en función de cada diente.

Deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos que desarrollamos a continuación; el tamaño, la forma, el color, la posición y la superficie dental.

Al comenzar con la inspección visual de los dientes, lo primero que nos debe llamar la atención es el número de los dientes. Es muy importante al valorar este dato la edad del paciente, que nos indicará el estado de su dentición. Dentición temporal en el caso de niños sin dientes permanentes; dentición mixta cuando hay una mezcla de dientes temporales y permanentes; y dentición permanente cuando ya sólo hay dientes permanentes. Es muy relevante valorar el estado de la dentición en los niños y su relación con la edad.

Se sabe por norma, que la dentición permanente consta de 32 dientes entre los que hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada. En los adultos, en cada arcada, por orden y de un extremo hasta el centro, encontramos los siguientes dientes:

La dentición primaria, caduca o decidua, es la compuesta por lo que se conoce con el nombre de dientes "de

...