Historia De La Historia Clinica

Estructura de la historia clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

1. Nombre y Apellido

2. Edad

3. Sexo

4. Profesión – Ocupación real

5. Procedencia

6. Nacionalidad – Religión – Raza

7. Estado Civil

8. Cobertura Provisional

9. Dirección Particular – Teléfono

1.1.1. Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

1.1.2. Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

1.1.3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

• Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).

• Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.

• Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan más detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.

• Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

A. Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

• Antecedentes gineco obstétricos.

• Hábitos.

• Antecedentes sobre uso de medicamentos.

• Alergias.

• Antecedentes sociales y personales.

• Antecedentes familiares.

• Inmunizaciones.

B. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

C. Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

• Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.

• Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.

• Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según

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